1.事故概况
2012年6月7139时12分，57907次货物列车运行至青藏线连湖至欧龙山间下行线K582+740处，与张建、胡成忠、中益西热旦等3名工务作业人员和两台捣固机相撞，造成张建、胡成忠当场死亡，中益西热旦在送往医院途中死亡。
2.现场调查情况
1.作业情况
6月7日上午，德令哈工务段连湖线路车间泉水梁线路工区工长谢××，带领7名职工(线路工张建、胡成忠、中益西热旦、张××，现场防护员胡XX，驻站联络员黄××，汽车司机李××)到青藏线连湖至欧龙山间下行线K582+740处进行线路病害整治作业。8时40分左右到达作业现场后，工长谢××未与驻站联络员联系确认“天窗”时间，口头指定线路工中益西热旦临时负责该处晃车处所病害整治作业，然后乘汽车到下行线K585第27号轨处检查钢轨焊缝。其余5人持两台内燃单镐捣固机、一台起道机，在下行线K582+700–+800进行起道捣固作业。8时55分，驻站联络员黄××用GSM-R电话通知现场防护员胡~~57907次列车从连湖站通过，胡××接到通知后，对驻站联络员黄××讲:“我这边嘹望条件好，我看着点车就可以了，你就不用再通知我了。”之后，胡××虽然告知作业组人员即将来车，但未督促作业人员下道避车。期间，线路工张XX去附近桥下解手(距离作业点约100m.)，防护员胡××配合线路工中益西热旦参与线路起道作业，中断了现场防护工作。
2.关联调查情况
8时11分，德令哈站开出57907次列车(列车编组35辆、总重794t，换长39.7)，司机田××驾驶，刘××休息。9时07分53秒在K578+067–K578+074司机鸣笛，9时12分，运行至青藏线连湖至欧龙山间下行线K582+740处，以73km/h的速度与德令哈工务段连湖线路车间泉水梁工区在线路上作业的3名职工相撞，57907次列车司机田××听到撞击声后没有采取停车措施，而是正常运行至欧龙山站。各项数据记录表明，司机最后一次鸣笛和过分相打点操作，分别距事故地点4-6km和4km，说明在事故发生前司机没有鸣笛，有近4分钟没有相关作业记录。值乘司机自德令哈站开车后运行至欧龙山站间无联控语音记录。列车到达欧龙山站后，在车站值班员询问后，司机田××回答了列车在运行途中发生异响的情况，下车查看并报告了机车碰撞后留下的痕迹。说明列车撞人、机车发生异常碰撞声音后，司机没有及时报告。
3.事故原因分析
1.德令哈工务段泉水梁线路工区现场防护员胡××违反《铁路工务安全规则》关于施工防护的有关规定，未及时通知现场作业人员下道避车且参与作业，导致防护失效。
2.德令哈工务段泉水梁线路工区违反《铁路营业线施工安全管理办法》(铁办[2008]190号)第九章第三十四条第二款之规定，“天窗”点外使用捣固机等机具上道进行整治病害作业。
3.作业负责人德令哈工务段泉水梁线路工区工长谢××擅离职守，离开作业地点从事其他工作，致使现场作业失控。
4.西宁机务段57907次列车值乘司机田××违反《铁路技术管理规程》第270条第二款之规定，事故前中断嘹望，没有及时鸣笛，、在听到撞击异响后，未采取停车措施，也未及时向车站值班员报告。
4.事故定性定责
根据《铁路交通事故调查处理规则》第十条的规定，该事故构成责任铁路交通较大事故，定德令哈工务段负事故主要责任，追究西宁机务段同等主要责任。
5.事故暴露出的管理问题
1.现场作业安全管理混乱，群体惯性违章作业较为普遍。一是泉水梁线路工区，从工长到职工，没有区分天窗点内和点外作业项目，违章上道作业。二是现场防护员经常中断防护参与作业抢活，放弃自己的防护职责，防护工作出现严重漏洞。三是现场作业人员自我保护意识极差，现场自控、他控、互控意识差。
2.安全管理制度不落实，干部履责不到位。青藏公司制定的《公司运输安全工作“红线”管理制度》(青藏铁安[2012]109号)明确规定了触犯“红线”的考核制度，但该制度在基层执行不力。部分段、车间干部下现场只为完成量化任务，对作业现场长期存在的违章上道行为不能及时发现和制止；对安全风险排查出的问题没有盯住落实，连湖线路车间2012年4月安全分析已经排查出“未设置防护或防护设置不到位”、“未按规定下道避车”等劳动安全风险问题，但仅仅停留在文件上，没有采取有效措施进行整改。
3.安全防护员培训管理不到位，安全隐患突出。一是公司没有建立安全防护员培训管理制度，没有按铁道部的要求将防护员作为铁路特有工种纳入资质管理。二是防护员未经过专项资格培训和考试，无证上岗，如驻站联络员黄××、现场防护员胡××，均未参加工务段2012年3月份举办的安全员、防护员培训，长期无证上岗
4.公司维修天窗修管理混乱。调阅德令哈工务段4、5、6月份施工、维修天窗计划及实施情况，维修天窗实际给点时间与日计划给点时间相差很大，同一工区、同一区间、同一行别的维修天窗时段不一，且基本无规律可循；维修作业负责人、防护员及现场作业人员均无法掌握当日天窗作业的具体时间，造成了维修作业组织混乱，客观上导致点外作业的存在。
5.组织管理不到位，现场劳力资源不足。部分工区不在岗人员比例过大，有效劳力不足。如泉水梁线路工区，在册26人，扣除休假、长病假、内务等人员后，实际上线作业人员不足全员的三分之一。其他工区也存在类似问题。
6.机车司机违章，运用管理存在差距。司机严重违反《铁路技术管理规程》第270条第二款“列车司机在露运行中，应做到:彻底嘹望，确认信号，认真执行呼唤应答制度，严格按信号显示要求行车，确保列车安全正点。遇有信号显示不明或危及行车和人身安全时，应立即采取减速或停车措施”的规定，没有落实机务部《关于加强机务系统路外安全管理的通知》“加强嘹望，勤鸣笛、鸣长笛”等规定。机务段对司乘人员的管理存在较大差距。
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