【原文】胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。
痛是有形痰水内结，属于实证；痞是无形阴气内结，属于阳虚。胸阳被遏，阴邪痞结，气行不利，气结在胸而胸满。本条病证不但在胸膺部，并且扩展到胃脘两胁之间。气滞较重，胃气失和而心中痞气，除胸膺疼痛之外，心下胃脘部感到痞塞不通。两胁是气机升降的道路，气滞不舒，气机升降失常，即胁下气逆冲胸。如证偏实者，兼腹胀、大便不畅、舌苔厚腻、脉弦紧，乃阴寒邪气偏盛，停痰蓄水为患。急则救其标实，治法宣痹通阳，泄满降逆。方用枳实薤白桂枝汤。
【方药评析】枳实薤白桂枝汤又名栝蒌薤白桂枝汤，即栝蒌薤白白酒方去白酒加枳实、厚朴、桂枝所组成。本条胸痹有心中痞、胸满、胁下逆抢心等证候，以痞气较重。胸痹是有形的痰水，故痛而不满。痞气是无形之气，故满而不痛。如果既痛又满，就是痰水与结气相兼。对有形之痰水，则用栝蒌、薤白豁痰开结。对无形之气，则用枳实、厚朴来消痞泄满降逆。因有胁下抢逆心的症状，白酒味酸，酸能补肝，反助逆气上抢，所以不用，而用桂枝代，取桂枝温通阳气，兼有振降逆气的作用。今人用厚朴多后下，方内用枳、朴先煎、去滓，然后入各药煎，桂、蒌、薤三味反而后下，因为久煮枳、朴，挥发太过，得味不得气，恐防过燥，所以煎至一半即去今人用厚朴多后下，方内用枳、朴先煎、去滓，然后入各药煎，桂、蒌、薤三味反而后下，因为久煮枳、朴，挥发太过，得味不得气，恐防过燥，所以煎至一半即去滓，还取枳、朴水略煮桂、蒌、薤数沸。这样煮法，药虽分先后，其实所煮的时间很短，仅仅取各药的气，不取各药的味，以气化气，以消除纯气分病的痞满逆抢，化浊阴而不燥真阴，振微阳而不亢浮阳。
枳实薤白桂枝汤
(方组、临证参考用量)枳实12g 厚朴12g 薤白9g 桂
枝6g 栝蒌15g
上5味，以水800ml，煮取300ml，分3次温服。
(功效)通阳开结，降逆泄满。
(主治)
主证：胸痹，胸背引痛，心中痞，气从胁下逆冲心胸，气
短，苔白腻或淡黄，脉弦滑．
副证：腹胀，大便不畅，或喜热饮。
(临证加减)
L痰浊较甚，胸闷脘胀者，加菖蒲化浊开窍。
2．咳嗽痰多，加杏仁、陈皮、茯苓，以化痰止咳。
3．舌苔黄腻，痰黄，脉滑数，乃痰浊化热之象，去桂枝、
薤白，酌加竹茹、陈胆星、黄芩、黄连、天竺黄，以清热化痰。
4．胸闷气塞较甚，兼有气郁者，酌加桔梗、苏梗、香附、
白梅花等，以理气疏肝。
5．枳实薤白桂枝汤治疗冠心病心绞痛：本组药用枳实15g，
厚朴9g，薤白、栝蒌各12g，桂枝6g。每日1剂，水煎服。[成都
中医药大学学报，1997，(4)：z53
6．枳实薤白桂枝汤临床运用：用枳实薤白桂枝汤加减治疗
支饮、渗出性胸膜炎、胃肠功能紊乱、肋间神经痛等，均取效。
[陕西中医，1986，(6)：361]
7．栝蒌仁、桂枝、半夏、橘皮、厚朴、薤白、桔梗、枳实、
干姜。治胸痹，名栝蒌汤。
8．枳实、桂心、细辛、桔梗、青皮。治心痹，胸中气坚急，
心微痛，气短促，咳唾亦痛，不能欲食者，名枳实散。
胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人
参汤亦主之。(5)
枳寅薤白桂枝汤方： 。
枳实四枚 厚朴四两 薤白半斤 桂枝一两 栝蒌一枚(捣)
上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。
人参汤方：
人参 甘草 乾姜 白术各三两
上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服．。
(词语注解] ①心中痞：“痞”，指气隔不通。《医宗金鉴>>谓“心中即心下也。”心中
痞，是指胃脘部位满闷不舒，有痞塞不通的感觉。
②胁下逆抢心：抢，读qiang，触，撞，指胁下气逆上冲心胸。
(经义阐释] 本条论述胸痹虚实不同的证治。本证除具有喘息咳唾、胸背痛等证候外，还加上心中痞气。前条心痛彻背，本条心中不痛，只觉胀满。究其病因病机，与“留气结在胸”有关。痛是有形的痰水内结，属于实证；痞是无形的阴气内结，属于阳虚。
胸阳被遏，阴邪痞结，气行不利，气结在胸而胸满。本条病证不但病在胸膺部，、并且扩展到胃脘两胁之间。气滞较重，胃气失和而心中痞气，除胸膺疼痛之外，心下胃脘部也感到痞寒不通。两胁是气机升降的道路，气滞不舒，气机升降失常，即胁下气逆冲胸。如证偏实者，兼腹胀、大便不畅、舌苔厚腻、脉弦紧，乃阴寒邪气偏盛，停痰蓄饮为患。应当急治救其标实，治法宜宣痹通阳，泄满降逆。方用枳实薤白桂枝汤。如证偏虚者，可兼见四肢不温、倦怠少气、语声低微、大便溏、舌质淡、脉弱而迟等，为中焦阳气衰减。
寒凝气滞，当从缓救其本虚，法宜补中助阳，振奋阳气，以消阴霾，方用人参。此种养正祛邪的治法，即取《内经》塞因塞用之意。仲景在本条立下虚实两种治法，其法度颇为严密。唐容川说；“用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证易一药，观仲景此节用药，便知义例严密，不得含糊也。”(《金匮要略浅注补正》)本条为同病异治之例。同为胸痹，因其有偏实偏虚之不同，故立通补两法。前者多由停痰蓄饮为患，故当用枳实薤白桂枝汤以荡涤之，是为“实者泻之”之法，属“急者治其标”；后者多由无形之气痞为患，故用人参汤以温补之，是为“塞因塞用”之法，属“缓者治其本”。
(方药评析] 枳实薤白桂枝汤又名栝蒌薤白桂枝汤，即栝蒌薤白白酒去白酒加枳实、厚朴、桂枝所组成。本条胸痹有心中痞、胸满、胁下逆抢心等证候，以痞气较重。胸痹是有形的痰水，故痛而不满。痞气是无形之气，故满而不痛。如果既痛又满，就是痰水与结气相兼。对有形之痰水，则用栝蒌、薤白豁痰开结。对无形之气，则用枳实、厚朴来消痞泄满降逆。因有胁下逆抢心的症状，白酒味酸，酸能补肝，反助逆气上抢，所以不用，而用桂枝代，取桂枝能温通阳气，兼有振降逆气的作用。今人用厚朴多后下，方内用枳、朴竟先煎、去滓，然后入各药煎，桂、蒌、薤三味反而后下，因为久煮枳、朴，挥发太过，得味不得气，恐防过燥，所以煎至一半即去滓，还取枳、朴水略煮桂、蒌、薤数沸。这样煮法，药虽分先后，其实所煮的时间很短，仅仅取各药的气，不取各药的味，以气化气，以消除纯气分病的痞满逆抢，化浊阴而不燥真阴，振微阳而不亢浮阳．人参汤的药味，分量和理中汤完全相同，从《外台秘要》在方后注明“理中汤亦主之”来看，更加可以肯定人参汤就是理中汤。方中人参补气，干姜温胃，白术健脾燥湿，炙甘草补中．诸药同用，则阳气振奋，阴寒自消，诸证可除。病在上焦而治中焦，乃因胸中痰水是由脾胃虚寒，不能健运而停蓄，所以温中燥湿就是治本。这就是执中央以运四旁的意思。补脾胃之虚，以助心肺之气旋转，《水气病篇》所谓“大气一转，其气乃散”。枳实
薤白桂枝汤攻邪以安正；本方扶正以胜邪。同一种病，治法有一攻一补的不同。这主要决定于病的新久与邪正虚实。
(文献选录] 魏荔彤：胸痹自是阳微阴盛矣，心中痞气，气结在胸，正胸痹之病状也。再连胁下之气，俱逆而抢心，则痰饮水气俱乘阴寒之邪动而上逆，胸胃之阳气全难支拒矣．故用枳实薤白桂枝汤行阳开郁，温中降逆，犹先后煮治以融其气味，俾缓缓荡除其结聚之邪也。再或虚寒已甚，无敢恣为开破者，故人参汤亦主之，以温补其阳，使正气旺而邪气自消，又治胸痹从本治之一法也。(《金匮要略方论本义》)尤怡：心中痞气，气痹而成痞也。胁下逆抢心，气逆不降，将为中之害也。是宜急通其痞结之气；否则，速复其不振之阳。盖去邪之实，即以安正。养阳之虚，即以逐阴。
是在审其病之久暂，与气之虚实而决之。(《金匮要略心典》)
吴谦：心中即心下也，胸痹病心下痞气，闷而不通者，虚也。若不在心下而气结在胸，胸满连胁下，气逆撞心者，实也。实者用枳实薤白桂枝汤主之，倍用枳朴者，是以破气降逆为主也。虚者用人参汤主之，即理中汤，是以温中补气为主也。由此可知痛有补法，塞因塞用之义也。(哎医宗金鉴》)
吴瑭：盖胸痹因寒湿痰饮之实证，则宜通阳，补之不惟不愈，人参增气且致喘满；若无风寒痰饮之外因、不内外因，但系胸中清阳之气不足而痹痛者，如苦读书而妄想，好歌曲而无度，重伤胸中阳气者，老人清阳日薄者，若再以薤白、栝蒌、枳实滑之，泻之，通之，是速之成劳也，断非人参汤不可。(《温病条辨》)
唐宗海：用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证则易一药，观仲景此节用药，便知义例严密，不得含糊也。……故但解胸痛，则用栝蒌薤白白酒；下节添出不得卧，是添出水饮上冲也，则添用半夏一味以降水饮；再下一节又添出胸痞满，则加枳实以泄胸中之气；胁下之气亦逆抢心，则加厚朴以泄胁下之气。仲景凡胸满均加枳实，凡腹满均加厚朴。此条有胸满，胁下逆抢心证，故加此二味，与上两方又不同矣．其人参汤又与此方一攻一补，为塞因塞用之变法。……读者细心考求，则仲景用药之通则，乃可识矣。(《金匮要略浅注补正》)
(临床应用) (1)治液气胸：杨氏”治1例，．陈××，男，32岁。患者于4天前因骑自行车负重，次晨突感侧胸背部刺痛，痛连腋下，伴有气闷，深呼吸时胸痛加重。初诊X线胸透无异常发现，第3天X线片示：左肋角处可见一短液平面，同侧肺野外带透光度增强，可见一纤细胸膜脏层影，肺组织被压缩约10％，诊断为左侧液气胸。症见胸背刺痛，微咳，胸脘痞闷，气急，夜间能干卧，口干纳呆，便秘，溲黄，舌质暗红，尖边瘀点多处，舌苔厚黄腻，脉弦滑，体温37．5℃。治以通阳泄浊，化痰通络。方用枳实薤白桂枝汤合化瘀通络下气之品。处方：瓜蒌20g，薤白、杏仁、葶苈子各lOg，红花、桂枝、甘草各5g。3剂，水煎服。药进3剂，胸痛十减四、五，前方小其剂，再进3剂，胸痛仅存一、二，用参苓白术散善后。 ．
(2)治血瘀胸痹：侯氏治例，许××，女，33岁。夙患胸痹，近因家务过劳，复加愤恚恼怒而突然仆地神昏，针刺复苏后，症见胸痛彻背，心悸怔仲，四肢厥冷，舌强语謇，口流涎，面红，舌质黯紫色，无苔，脉沉细而涩。证属血瘀型胸痹，治宜宣痹通阳、活血化瘀，方用瓜蒌薤白桂枝汤合血府逐瘀汤加减：瓜蒌35克，薤白、桂枝各15克，当归30克，红花、桃仁、赤芍、枳壳、川芎各工5克，牛膝20克，桔梗工O克，皂角、甘草各5克。水煎服，服3剂，诸症大减，前后共4诊，服药30剂，随访2年，未再复发。
(3)治胃痛：刘氏等治疗案例，徐×，男，19岁。上腹痛胀，大便难，反复1年余。2年前晨起不解小便而练功，鼓腹挣断细铁丝。2月后即觉胃痛胀、呃逆、食纳差，日大便1次约l小时之久，但不干燥，面色无华，舌苔稍白腻，脉弦缓。上腹部按之似袋，挤压有叽咕声。体检除胃震水音(+)外，未见异常，化验无异常发现，全消化道
钡透无胃下垂及器质性病变。西医诊断：胃肠功能紊乱。中医辨证：气逆湿滞。治法：健运脾胃，疏理气机。方用枳实薤白桂枝汤加味：枳实、厚朴、桂枝、茯苓、苍术、蒌皮各9克，薤白15克，半夏12克。2剂。药后胃痛胀减，再4剂。再用香砂君子汤作散善后，愈。
(4)治窦性心率不整：孔氏用丹参饮合瓜蒌薤白桂枝汤治疗窦性心率不整30例，主要表现：心悸，胸闷，胸翳痛，气促气窒感，神疲．舌质多淡胖或暗，舌苔厚白或滑腻，脉多沉弱、数。基本方药：丹参饮合瓜蒌薤白桂枝汤加党参，即丹参、檀香、砂仁、枳实、瓜蒌皮、薤白、桂枝、党参。酌情加减。结果临床治愈6例，显效16例，有效4例，无效4例。
三味药治好了陈年心脏病
在全仁中医诊所治疗的患者中，有一个60岁、患有心脏病的男人，让我终生难忘。
他得了8年的心绞痛，每天发作大约2~4 次，只要稍微累一些就心区疼痛，心痛时什么都不敢做，只能休息。幸运的是他这么多年还未出现过昏厥。
这样的病人，在国内被任何医生看到都会被要求住院治疗，甚至在治疗中都不敢用中医药。可是这里不同，病人没钱看病、没钱买药，于是就只好留在家中，默默忍受着病痛，这一忍就是8年。
根据这个病人的发作特点，经仔细诊断后，我们选用了记载于《金匮要略》中的“瓜蒌薤白白酒汤”，也是按照原书的用法，嘱咐病人用酒来煎药。共两剂药，每剂药一天分两次喝。
两天后，病人吃完药来复诊。他自己描述：服第一杯药后，自觉胸中针刺疼痛已经消除，但还有轻微胸痛感。吃完第二杯药后，早上起来所有的胸痛已经解除。吃完第三杯药，觉得胸中舒畅，是前所未有的感觉；而且一直以为是劳损引起的左背痛，也一起消失了！
8年来，他第一次一整天都没有出现心痛！
病人经复诊后，我又原方开了两剂药给他，再来复诊时，胸痛未再发作，从脉象上看也缓解了。就这样，多年的顽疾竟然被治好了。
在此病例中，我最难忘的体会，就是中医真的“简、便、验、廉”。一个药方，只是三味药：瓜蒌、薤白和酒。我们计算过，即使加上病人自行买酒的价钱，两服药才不过约20元人民币。
我梦想着，若将中医药带到世界上所有的贫困地区，不就能解决世界上医疗资源不足的问题吗？
组成：瓜蒌实24g 薤白12g 白酒适量
方歌：瓜蒌薤白白酒汤，胸痹胸闷痛难当，喘息短气时咳唾，难卧仍加半夏良。
功用：通阳散结，行气祛痰。
主治：胸痹。胸中闷痛，甚至胸痛彻背，喘息咳唾，短气，舌苔白腻，脉沉弦或紧。
方解：方中以瓜蒌实理气宽胸，涤痰散结为君；薤白温通滑利，通阳散结，行气止痛为臣；一祛痰结，一通胸阳，相辅相成，为治胸痹之要药；佐以辛散温通之白酒，行气活血，增强薤白行气通阳之功。
附方：
1、瓜蒌薤白半夏汤：瓜蒌实24g，薤白9g，半夏12g，白酒适量。功用：通阳散结，祛痰宽胸。主治：胸痹。胸中满痛彻背，背痛彻胸，不能安卧者[1]。
2、枳实薤白桂枝汤：枳实12g，厚朴12g，薤白9g，桂枝6g，瓜蒌实24g。功用：通阳散结，下气祛痰。主治：胸痹。气结在胸，胸满而痛，心中痞气，气从胁下上逆抢心[2]，舌苔白腻，脉沉弦或紧
枳实临床应用
1、治疗胃下垂。将川枳实洗净，加2倍量的水，浸泡24小时，待发胀变软取出，剪为细块，再放原液中煮沸1.5小时，过滤，滤渣加水再煎，共煎3次，最后将滤渣挤压弃去;3次滤液，微火浓缩使成66%或132%浓度的煎剂。每日3次，每次10-20ml，饭前半小时服。治疗21例，经服药15-45天，痊愈8例，X线钡餐检查胃下极位置较未服药前有显著升高，胃运动功能正常，临床自觉和他觉症状消失;好转6例，X线钡餐检查胃下极位置较未服药前有一定升高，胃运动机能有一定改善，临床自觉和他觉症状消失或减轻，或X线检查虽无明显进步，但临床症状消失;有效6例，X线钡餐检查无明显进步，临床自觉和他觉症状减轻;1例无效。又有用川枳实、蓖麻仁等量制成10%之溶液，行游子透入疗法，每日1次，每次lO-20分钟，15天为一疗程。治疗18例，痊愈13例，显著好转2例，好转2例，无效l例。治后多数患者之腹胀、腹痛、便秘、胃纳不佳、失眠、头昏、乏力等症状消失;体重有不同程度的增加。
2、用于胸腹胀满。枳实理气行气作用较强，故一般认为本品有破气作用，功用行气滞、除胀满，用于胸腹胀满，常与木香、橘皮等同用。此外，对食积不化、脘腹胀满者，可配山渣、神曲等同用;脾虚而见脘腹胀满闷塞者，常配合白术同用;对病后劳复、身热、心下痞闷者，可配栀子、豆豉等同用;寒凝气滞而见胃痛者，可配合橘皮、生姜同用。
3、用于胸痹结胸，以及痰多咳嗽，风痰眩晕等症。本品既能理气，又能化痰，对痰湿遏阻胸阳、胸阳不振、胸痹疼痛，可配瓜蒌，薤白、桂枝等品同用;用治痰热互结、胸痞按之疼痛，可配黄连、瓜蒌等同用;对于痰多咳嗽、风痰眩晕等可配陈皮、半夏、天麻等同用。
4、用于食积停滞、便秘腹痛及泻痢不畅、里急后重等症。枳实苦降下行，功能消积导滞，治便秘腹痛，常配合大黄、厚朴等同用;治泻痢后重，常配合木香、槟榔等同用。
5、本品还可用于胃下垂、脱肛、子宫脱垂等症，宜与补气生阳之 品同用;近年来发现本品又有升压作用，可用于休克。
中医传承各家论述
1.《本草衍义》：枳实、枳壳，一物也。小则其性酷而速，大则其性和而缓。故张仲景治伤寒仓卒之病，承气汤中用枳实，此其意也;皆取其疏通、决泄、破结实之义。他方但导败风壅之气，可常服者，故用积壳，其意如此。
2. 张洁古：治心下痞及宿食不消，并用枳实、黄连。
3.《用药心法》：枳实，洁古用去脾经积血，故能去心下痞，脾无积血，则心下不痞。
4.《汤液本草》：枳实，益气则佐之以人参、干姜、白术;破气则佐之以大黄、牵牛、芒硝;此《本经》所以言益气而复言消痞也。非白术不能去湿，非枳实不能除痞。壳主高而实主下，高者主气，下者主血，主气者在胸隔，主血者在心腹。
5.《本草衍义补遗》：枳实泻痰，能冲墙倒壁，滑窍泻气之药也。
6.《本草经疏》：枳实，细详神农主治，与本药气味大不相侔，究其所因，必是积壳所主，盖二物古文原同一条，后人分出时误入耳。其《别录》所主除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急痞痛，逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄者，是其本分内事，皆足阳明、太阴受病，二经气滞，则不能运化精微，而痰癖停水，结实胀满所自来矣。胃之上口名曰贲门，贲门与心相连，胃气壅则心下亦自急痞痛。邪塞中焦，则升降不舒，而气上逆，肝木郁于地下，则不能条达而胁痛，得其破散冲走之力，则诸证悉除。所以仲景下伤寒腹胀实结者，有承气汤，胸中病痛者，有陷胸汤。洁古疗心下痞满者，有枳术丸。壅滞既去，则胃气自安而溏泄亦止矣。末云明目者，《经》曰，目得血而能视，气旺乃能生血，损气破散之性，岂能明目哉，无是理也。此药性专消导，破气损真，观朱震亨云，泻痰有冲墙倒壁之力，其为勇悍之气可知。凡中气虚弱，劳倦伤脾，发为痞满者，当用补中益气汤补其不足，则痞自除，此法所当忌也。胀满非实邪结于中下焦，手不可按，七、八日不更衣者，必不可用。挟热下痢，亦非燥粪留结者，必不可用。伤食停积，多因脾胃虚，不能运化所致，慎勿轻饵。如元气壮实，有积滞者，不得巳用一、二剂，病巳即去之。即洁古所制枳术丸，亦为脾胃有积滞者设，积滞去则脾胃自健，故谓之益脾胃之药，非消导之外，复有补益之功也。
枳实药方选录
⑴治痞，消食，强胃：白术)100克，枳实(麸炒黄色，去瓤)50克。上同为极细末，荷叶裹炒，饭为丸，如梧桐子大。每服五十丸，多用白汤下，无时。(《内外伤辨》枳术丸)
⑵治胸痹心中痞气，气结在胸，胸满胁下逆抢心：枳实四枚，厚朴200克，薤白半升，桂枝50克，枳楼实一枚(捣)。上五昧，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，纳诸药，煮数沸，分温三服。(《金匮要略》枳实薤白桂枝汤)
⑶治率患胸痹痛：枳实捣(末)，宜服方寸匕，日三，夜一服。(《补缺肘后方》)
⑷治伤寒后，卒胸膈闭痛：枳实，麸炒为末。米饮服10克，日二服。(《简要济众方》)
⑸治大便不通：枳实、皂荚等分。为末，饭丸，米饮下。(《世医得效方》)
⑹治伤湿热之物，不得施化而作痞满，闷乱不安：大黄50克，枳实(麸炒，去瓤)、神曲(炒)各25克，茯苓(去皮)、黄芩(去腐)、黄连(拣净)、白术各15克，泽泻10克。上件为细末，汤浸蒸饼为丸，如梧桐子大。每服五十丸至七十丸，温水送下，食远，量虚实加减服之。(《内外伤辨》枳实导滞丸)
⑺治少小久痢淋沥，水谷不调，形羸不堪大汤药者：枳实100克。治下筛。三岁已上钦服方寸匕，若儿小以意服，日三。(《千金方》枳实散)
⑻治肠风下血：枳实半斤(麸炒，去瓤)，绵黄耆250克(洗，挫，为末)。米钦非时下10克，若难服，以糊丸，汤下三五十丸。(《经验方》)
http://www.360doc.com/content/14/0812/20/2198695_401381624.shtml
【原文】胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。
痛是有形痰水内结，属于实证；痞是无形阴气内结，属于阳虚。胸阳被遏，阴邪痞结，气行不利，气结在胸而胸满。本条病证不但在胸膺部，并且扩展到胃脘两胁之间。气滞较重，胃气失和而心中痞气，除胸膺疼痛之外，心下胃脘部感到痞塞不通。两胁是气机升降的道路，气滞不舒，气机升降失常，即胁下气逆冲胸。如证偏实者，兼腹胀、大便不畅、舌苔厚腻、脉弦紧，乃阴寒邪气偏盛，停痰蓄水为患。急则救其标实，治法宣痹通阳，泄满降逆。方用枳实薤白桂枝汤。
【方药评析】枳实薤白桂枝汤又名栝蒌薤白桂枝汤，即栝蒌薤白白酒方去白酒加枳实、厚朴、桂枝所组成。本条胸痹有心中痞、胸满、胁下逆抢心等证候，以痞气较重。胸痹是有形的痰水，故痛而不满。痞气是无形之气，故满而不痛。如果既痛又满，就是痰水与结气相兼。对有形之痰水，则用栝蒌、薤白豁痰开结。对无形之气，则用枳实、厚朴来消痞泄满降逆。因有胁下抢逆心的症状，白酒味酸，酸能补肝，反助逆气上抢，所以不用，而用桂枝代，取桂枝温通阳气，兼有振降逆气的作用。今人用厚朴多后下，方内用枳、朴先煎、去滓，然后入各药煎，桂、蒌、薤三味反而后下，因为久煮枳、朴，挥发太过，得味不得气，恐防过燥，所以煎至一半即去今人用厚朴多后下，方内用枳、朴先煎、去滓，然后入各药煎，桂、蒌、薤三味反而后下，因为久煮枳、朴，挥发太过，得味不得气，恐防过燥，所以煎至一半即去滓，还取枳、朴水略煮桂、蒌、薤数沸。这样煮法，药虽分先后，其实所煮的时间很短，仅仅取各药的气，不取各药的味，以气化气，以消除纯气分病的痞满逆抢，化浊阴而不燥真阴，振微阳而不亢浮阳。
枳实薤白桂枝汤
(方组、临证参考用量)枳实12g 厚朴12g 薤白9g 桂
枝6g 栝蒌15g
上5味，以水800ml，煮取300ml，分3次温服。
(功效)通阳开结，降逆泄满。
(主治)
主证：胸痹，胸背引痛，心中痞，气从胁下逆冲心胸，气
短，苔白腻或淡黄，脉弦滑．
副证：腹胀，大便不畅，或喜热饮。
(临证加减)
L痰浊较甚，胸闷脘胀者，加菖蒲化浊开窍。
2．咳嗽痰多，加杏仁、陈皮、茯苓，以化痰止咳。
3．舌苔黄腻，痰黄，脉滑数，乃痰浊化热之象，去桂枝、
薤白，酌加竹茹、陈胆星、黄芩、黄连、天竺黄，以清热化痰。
4．胸闷气塞较甚，兼有气郁者，酌加桔梗、苏梗、香附、
白梅花等，以理气疏肝。
5．枳实薤白桂枝汤治疗冠心病心绞痛：本组药用枳实15g，
厚朴9g，薤白、栝蒌各12g，桂枝6g。每日1剂，水煎服。[成都
中医药大学学报，1997，(4)：z53
6．枳实薤白桂枝汤临床运用：用枳实薤白桂枝汤加减治疗
支饮、渗出性胸膜炎、胃肠功能紊乱、肋间神经痛等，均取效。
[陕西中医，1986，(6)：361]
7．栝蒌仁、桂枝、半夏、橘皮、厚朴、薤白、桔梗、枳实、
干姜。治胸痹，名栝蒌汤。
8．枳实、桂心、细辛、桔梗、青皮。治心痹，胸中气坚急，
心微痛，气短促，咳唾亦痛，不能欲食者，名枳实散。
胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人
参汤亦主之。(5)
枳寅薤白桂枝汤方： 。
枳实四枚 厚朴四两 薤白半斤 桂枝一两 栝蒌一枚(捣)
上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。
人参汤方：
人参 甘草 乾姜 白术各三两
上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服．。
(词语注解] ①心中痞：“痞”，指气隔不通。《医宗金鉴>>谓“心中即心下也。”心中
痞，是指胃脘部位满闷不舒，有痞塞不通的感觉。
②胁下逆抢心：抢，读qiang，触，撞，指胁下气逆上冲心胸。
(经义阐释] 本条论述胸痹虚实不同的证治。本证除具有喘息咳唾、胸背痛等证候外，还加上心中痞气。前条心痛彻背，本条心中不痛，只觉胀满。究其病因病机，与“留气结在胸”有关。痛是有形的痰水内结，属于实证；痞是无形的阴气内结，属于阳虚。
胸阳被遏，阴邪痞结，气行不利，气结在胸而胸满。本条病证不但病在胸膺部，、并且扩展到胃脘两胁之间。气滞较重，胃气失和而心中痞气，除胸膺疼痛之外，心下胃脘部也感到痞寒不通。两胁是气机升降的道路，气滞不舒，气机升降失常，即胁下气逆冲胸。如证偏实者，兼腹胀、大便不畅、舌苔厚腻、脉弦紧，乃阴寒邪气偏盛，停痰蓄饮为患。应当急治救其标实，治法宜宣痹通阳，泄满降逆。方用枳实薤白桂枝汤。如证偏虚者，可兼见四肢不温、倦怠少气、语声低微、大便溏、舌质淡、脉弱而迟等，为中焦阳气衰减。
寒凝气滞，当从缓救其本虚，法宜补中助阳，振奋阳气，以消阴霾，方用人参。此种养正祛邪的治法，即取《内经》塞因塞用之意。仲景在本条立下虚实两种治法，其法度颇为严密。唐容川说；“用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证易一药，观仲景此节用药，便知义例严密，不得含糊也。”(《金匮要略浅注补正》)本条为同病异治之例。同为胸痹，因其有偏实偏虚之不同，故立通补两法。前者多由停痰蓄饮为患，故当用枳实薤白桂枝汤以荡涤之，是为“实者泻之”之法，属“急者治其标”；后者多由无形之气痞为患，故用人参汤以温补之，是为“塞因塞用”之法，属“缓者治其本”。
(方药评析] 枳实薤白桂枝汤又名栝蒌薤白桂枝汤，即栝蒌薤白白酒去白酒加枳实、厚朴、桂枝所组成。本条胸痹有心中痞、胸满、胁下逆抢心等证候，以痞气较重。胸痹是有形的痰水，故痛而不满。痞气是无形之气，故满而不痛。如果既痛又满，就是痰水与结气相兼。对有形之痰水，则用栝蒌、薤白豁痰开结。对无形之气，则用枳实、厚朴来消痞泄满降逆。因有胁下逆抢心的症状，白酒味酸，酸能补肝，反助逆气上抢，所以不用，而用桂枝代，取桂枝能温通阳气，兼有振降逆气的作用。今人用厚朴多后下，方内用枳、朴竟先煎、去滓，然后入各药煎，桂、蒌、薤三味反而后下，因为久煮枳、朴，挥发太过，得味不得气，恐防过燥，所以煎至一半即去滓，还取枳、朴水略煮桂、蒌、薤数沸。这样煮法，药虽分先后，其实所煮的时间很短，仅仅取各药的气，不取各药的味，以气化气，以消除纯气分病的痞满逆抢，化浊阴而不燥真阴，振微阳而不亢浮阳．人参汤的药味，分量和理中汤完全相同，从《外台秘要》在方后注明“理中汤亦主之”来看，更加可以肯定人参汤就是理中汤。方中人参补气，干姜温胃，白术健脾燥湿，炙甘草补中．诸药同用，则阳气振奋，阴寒自消，诸证可除。病在上焦而治中焦，乃因胸中痰水是由脾胃虚寒，不能健运而停蓄，所以温中燥湿就是治本。这就是执中央以运四旁的意思。补脾胃之虚，以助心肺之气旋转，《水气病篇》所谓“大气一转，其气乃散”。枳实
薤白桂枝汤攻邪以安正；本方扶正以胜邪。同一种病，治法有一攻一补的不同。这主要决定于病的新久与邪正虚实。
(文献选录] 魏荔彤：胸痹自是阳微阴盛矣，心中痞气，气结在胸，正胸痹之病状也。再连胁下之气，俱逆而抢心，则痰饮水气俱乘阴寒之邪动而上逆，胸胃之阳气全难支拒矣．故用枳实薤白桂枝汤行阳开郁，温中降逆，犹先后煮治以融其气味，俾缓缓荡除其结聚之邪也。再或虚寒已甚，无敢恣为开破者，故人参汤亦主之，以温补其阳，使正气旺而邪气自消，又治胸痹从本治之一法也。(《金匮要略方论本义》)尤怡：心中痞气，气痹而成痞也。胁下逆抢心，气逆不降，将为中之害也。是宜急通其痞结之气；否则，速复其不振之阳。盖去邪之实，即以安正。养阳之虚，即以逐阴。
是在审其病之久暂，与气之虚实而决之。(《金匮要略心典》)
吴谦：心中即心下也，胸痹病心下痞气，闷而不通者，虚也。若不在心下而气结在胸，胸满连胁下，气逆撞心者，实也。实者用枳实薤白桂枝汤主之，倍用枳朴者，是以破气降逆为主也。虚者用人参汤主之，即理中汤，是以温中补气为主也。由此可知痛有补法，塞因塞用之义也。(哎医宗金鉴》)
吴瑭：盖胸痹因寒湿痰饮之实证，则宜通阳，补之不惟不愈，人参增气且致喘满；若无风寒痰饮之外因、不内外因，但系胸中清阳之气不足而痹痛者，如苦读书而妄想，好歌曲而无度，重伤胸中阳气者，老人清阳日薄者，若再以薤白、栝蒌、枳实滑之，泻之，通之，是速之成劳也，断非人参汤不可。(《温病条辨》)
唐宗海：用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证则易一药，观仲景此节用药，便知义例严密，不得含糊也。……故但解胸痛，则用栝蒌薤白白酒；下节添出不得卧，是添出水饮上冲也，则添用半夏一味以降水饮；再下一节又添出胸痞满，则加枳实以泄胸中之气；胁下之气亦逆抢心，则加厚朴以泄胁下之气。仲景凡胸满均加枳实，凡腹满均加厚朴。此条有胸满，胁下逆抢心证，故加此二味，与上两方又不同矣．其人参汤又与此方一攻一补，为塞因塞用之变法。……读者细心考求，则仲景用药之通则，乃可识矣。(《金匮要略浅注补正》)
(临床应用) (1)治液气胸：杨氏”治1例，．陈××，男，32岁。患者于4天前因骑自行车负重，次晨突感侧胸背部刺痛，痛连腋下，伴有气闷，深呼吸时胸痛加重。初诊X线胸透无异常发现，第3天X线片示：左肋角处可见一短液平面，同侧肺野外带透光度增强，可见一纤细胸膜脏层影，肺组织被压缩约10％，诊断为左侧液气胸。症见胸背刺痛，微咳，胸脘痞闷，气急，夜间能干卧，口干纳呆，便秘，溲黄，舌质暗红，尖边瘀点多处，舌苔厚黄腻，脉弦滑，体温37．5℃。治以通阳泄浊，化痰通络。方用枳实薤白桂枝汤合化瘀通络下气之品。处方：瓜蒌20g，薤白、杏仁、葶苈子各lOg，红花、桂枝、甘草各5g。3剂，水煎服。药进3剂，胸痛十减四、五，前方小其剂，再进3剂，胸痛仅存一、二，用参苓白术散善后。 ．
(2)治血瘀胸痹：侯氏治例，许××，女，33岁。夙患胸痹，近因家务过劳，复加愤恚恼怒而突然仆地神昏，针刺复苏后，症见胸痛彻背，心悸怔仲，四肢厥冷，舌强语謇，口流涎，面红，舌质黯紫色，无苔，脉沉细而涩。证属血瘀型胸痹，治宜宣痹通阳、活血化瘀，方用瓜蒌薤白桂枝汤合血府逐瘀汤加减：瓜蒌35克，薤白、桂枝各15克，当归30克，红花、桃仁、赤芍、枳壳、川芎各工5克，牛膝20克，桔梗工O克，皂角、甘草各5克。水煎服，服3剂，诸症大减，前后共4诊，服药30剂，随访2年，未再复发。
(3)治胃痛：刘氏等治疗案例，徐×，男，19岁。上腹痛胀，大便难，反复1年余。2年前晨起不解小便而练功，鼓腹挣断细铁丝。2月后即觉胃痛胀、呃逆、食纳差，日大便1次约l小时之久，但不干燥，面色无华，舌苔稍白腻，脉弦缓。上腹部按之似袋，挤压有叽咕声。体检除胃震水音(+)外，未见异常，化验无异常发现，全消化道
钡透无胃下垂及器质性病变。西医诊断：胃肠功能紊乱。中医辨证：气逆湿滞。治法：健运脾胃，疏理气机。方用枳实薤白桂枝汤加味：枳实、厚朴、桂枝、茯苓、苍术、蒌皮各9克，薤白15克，半夏12克。2剂。药后胃痛胀减，再4剂。再用香砂君子汤作散善后，愈。
(4)治窦性心率不整：孔氏用丹参饮合瓜蒌薤白桂枝汤治疗窦性心率不整30例，主要表现：心悸，胸闷，胸翳痛，气促气窒感，神疲．舌质多淡胖或暗，舌苔厚白或滑腻，脉多沉弱、数。基本方药：丹参饮合瓜蒌薤白桂枝汤加党参，即丹参、檀香、砂仁、枳实、瓜蒌皮、薤白、桂枝、党参。酌情加减。结果临床治愈6例，显效16例，有效4例，无效4例。
三味药治好了陈年心脏病
在全仁中医诊所治疗的患者中，有一个60岁、患有心脏病的男人，让我终生难忘。
他得了8年的心绞痛，每天发作大约2~4 次，只要稍微累一些就心区疼痛，心痛时什么都不敢做，只能休息。幸运的是他这么多年还未出现过昏厥。
这样的病人，在国内被任何医生看到都会被要求住院治疗，甚至在治疗中都不敢用中医药。可是这里不同，病人没钱看病、没钱买药，于是就只好留在家中，默默忍受着病痛，这一忍就是8年。
根据这个病人的发作特点，经仔细诊断后，我们选用了记载于《金匮要略》中的“瓜蒌薤白白酒汤”，也是按照原书的用法，嘱咐病人用酒来煎药。共两剂药，每剂药一天分两次喝。
两天后，病人吃完药来复诊。他自己描述：服第一杯药后，自觉胸中针刺疼痛已经消除，但还有轻微胸痛感。吃完第二杯药后，早上起来所有的胸痛已经解除。吃完第三杯药，觉得胸中舒畅，是前所未有的感觉；而且一直以为是劳损引起的左背痛，也一起消失了！
8年来，他第一次一整天都没有出现心痛！
病人经复诊后，我又原方开了两剂药给他，再来复诊时，胸痛未再发作，从脉象上看也缓解了。就这样，多年的顽疾竟然被治好了。
在此病例中，我最难忘的体会，就是中医真的“简、便、验、廉”。一个药方，只是三味药：瓜蒌、薤白和酒。我们计算过，即使加上病人自行买酒的价钱，两服药才不过约20元人民币。
我梦想着，若将中医药带到世界上所有的贫困地区，不就能解决世界上医疗资源不足的问题吗？
组成：瓜蒌实24g 薤白12g 白酒适量
方歌：瓜蒌薤白白酒汤，胸痹胸闷痛难当，喘息短气时咳唾，难卧仍加半夏良。
功用：通阳散结，行气祛痰。
主治：胸痹。胸中闷痛，甚至胸痛彻背，喘息咳唾，短气，舌苔白腻，脉沉弦或紧。
方解：方中以瓜蒌实理气宽胸，涤痰散结为君；薤白温通滑利，通阳散结，行气止痛为臣；一祛痰结，一通胸阳，相辅相成，为治胸痹之要药；佐以辛散温通之白酒，行气活血，增强薤白行气通阳之功。
附方：
1、瓜蒌薤白半夏汤：瓜蒌实24g，薤白9g，半夏12g，白酒适量。功用：通阳散结，祛痰宽胸。主治：胸痹。胸中满痛彻背，背痛彻胸，不能安卧者[1]。
2、枳实薤白桂枝汤：枳实12g，厚朴12g，薤白9g，桂枝6g，瓜蒌实24g。功用：通阳散结，下气祛痰。主治：胸痹。气结在胸，胸满而痛，心中痞气，气从胁下上逆抢心[2]，舌苔白腻，脉沉弦或紧
枳实临床应用
1、治疗胃下垂。将川枳实洗净，加2倍量的水，浸泡24小时，待发胀变软取出，剪为细块，再放原液中煮沸1.5小时，过滤，滤渣加水再煎，共煎3次，最后将滤渣挤压弃去;3次滤液，微火浓缩使成66%或132%浓度的煎剂。每日3次，每次10-20ml，饭前半小时服。治疗21例，经服药15-45天，痊愈8例，X线钡餐检查胃下极位置较未服药前有显著升高，胃运动功能正常，临床自觉和他觉症状消失;好转6例，X线钡餐检查胃下极位置较未服药前有一定升高，胃运动机能有一定改善，临床自觉和他觉症状消失或减轻，或X线检查虽无明显进步，但临床症状消失;有效6例，X线钡餐检查无明显进步，临床自觉和他觉症状减轻;1例无效。又有用川枳实、蓖麻仁等量制成10%之溶液，行游子透入疗法，每日1次，每次lO-20分钟，15天为一疗程。治疗18例，痊愈13例，显著好转2例，好转2例，无效l例。治后多数患者之腹胀、腹痛、便秘、胃纳不佳、失眠、头昏、乏力等症状消失;体重有不同程度的增加。
2、用于胸腹胀满。枳实理气行气作用较强，故一般认为本品有破气作用，功用行气滞、除胀满，用于胸腹胀满，常与木香、橘皮等同用。此外，对食积不化、脘腹胀满者，可配山渣、神曲等同用;脾虚而见脘腹胀满闷塞者，常配合白术同用;对病后劳复、身热、心下痞闷者，可配栀子、豆豉等同用;寒凝气滞而见胃痛者，可配合橘皮、生姜同用。
3、用于胸痹结胸，以及痰多咳嗽，风痰眩晕等症。本品既能理气，又能化痰，对痰湿遏阻胸阳、胸阳不振、胸痹疼痛，可配瓜蒌，薤白、桂枝等品同用;用治痰热互结、胸痞按之疼痛，可配黄连、瓜蒌等同用;对于痰多咳嗽、风痰眩晕等可配陈皮、半夏、天麻等同用。
4、用于食积停滞、便秘腹痛及泻痢不畅、里急后重等症。枳实苦降下行，功能消积导滞，治便秘腹痛，常配合大黄、厚朴等同用;治泻痢后重，常配合木香、槟榔等同用。
5、本品还可用于胃下垂、脱肛、子宫脱垂等症，宜与补气生阳之 品同用;近年来发现本品又有升压作用，可用于休克。
中医传承各家论述
1.《本草衍义》：枳实、枳壳，一物也。小则其性酷而速，大则其性和而缓。故张仲景治伤寒仓卒之病，承气汤中用枳实，此其意也;皆取其疏通、决泄、破结实之义。他方但导败风壅之气，可常服者，故用积壳，其意如此。
2. 张洁古：治心下痞及宿食不消，并用枳实、黄连。
3.《用药心法》：枳实，洁古用去脾经积血，故能去心下痞，脾无积血，则心下不痞。
4.《汤液本草》：枳实，益气则佐之以人参、干姜、白术;破气则佐之以大黄、牵牛、芒硝;此《本经》所以言益气而复言消痞也。非白术不能去湿，非枳实不能除痞。壳主高而实主下，高者主气，下者主血，主气者在胸隔，主血者在心腹。
5.《本草衍义补遗》：枳实泻痰，能冲墙倒壁，滑窍泻气之药也。
6.《本草经疏》：枳实，细详神农主治，与本药气味大不相侔，究其所因，必是积壳所主，盖二物古文原同一条，后人分出时误入耳。其《别录》所主除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急痞痛，逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄者，是其本分内事，皆足阳明、太阴受病，二经气滞，则不能运化精微，而痰癖停水，结实胀满所自来矣。胃之上口名曰贲门，贲门与心相连，胃气壅则心下亦自急痞痛。邪塞中焦，则升降不舒，而气上逆，肝木郁于地下，则不能条达而胁痛，得其破散冲走之力，则诸证悉除。所以仲景下伤寒腹胀实结者，有承气汤，胸中病痛者，有陷胸汤。洁古疗心下痞满者，有枳术丸。壅滞既去，则胃气自安而溏泄亦止矣。末云明目者，《经》曰，目得血而能视，气旺乃能生血，损气破散之性，岂能明目哉，无是理也。此药性专消导，破气损真，观朱震亨云，泻痰有冲墙倒壁之力，其为勇悍之气可知。凡中气虚弱，劳倦伤脾，发为痞满者，当用补中益气汤补其不足，则痞自除，此法所当忌也。胀满非实邪结于中下焦，手不可按，七、八日不更衣者，必不可用。挟热下痢，亦非燥粪留结者，必不可用。伤食停积，多因脾胃虚，不能运化所致，慎勿轻饵。如元气壮实，有积滞者，不得巳用一、二剂，病巳即去之。即洁古所制枳术丸，亦为脾胃有积滞者设，积滞去则脾胃自健，故谓之益脾胃之药，非消导之外，复有补益之功也。
枳实药方选录
⑴治痞，消食，强胃：白术)100克，枳实(麸炒黄色，去瓤)50克。上同为极细末，荷叶裹炒，饭为丸，如梧桐子大。每服五十丸，多用白汤下，无时。(《内外伤辨》枳术丸)
⑵治胸痹心中痞气，气结在胸，胸满胁下逆抢心：枳实四枚，厚朴200克，薤白半升，桂枝50克，枳楼实一枚(捣)。上五昧，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，纳诸药，煮数沸，分温三服。(《金匮要略》枳实薤白桂枝汤)
⑶治率患胸痹痛：枳实捣(末)，宜服方寸匕，日三，夜一服。(《补缺肘后方》)
⑷治伤寒后，卒胸膈闭痛：枳实，麸炒为末。米饮服10克，日二服。(《简要济众方》)
⑸治大便不通：枳实、皂荚等分。为末，饭丸，米饮下。(《世医得效方》)
⑹治伤湿热之物，不得施化而作痞满，闷乱不安：大黄50克，枳实(麸炒，去瓤)、神曲(炒)各25克，茯苓(去皮)、黄芩(去腐)、黄连(拣净)、白术各15克，泽泻10克。上件为细末，汤浸蒸饼为丸，如梧桐子大。每服五十丸至七十丸，温水送下，食远，量虚实加减服之。(《内外伤辨》枳实导滞丸)
⑺治少小久痢淋沥，水谷不调，形羸不堪大汤药者：枳实100克。治下筛。三岁已上钦服方寸匕，若儿小以意服，日三。(《千金方》枳实散)
⑻治肠风下血：枳实半斤(麸炒，去瓤)，绵黄耆250克(洗，挫，为末)。米钦非时下10克，若难服，以糊丸，汤下三五十丸。(《经验方》)