近日
深圳市南山区应急管理局公布
沙河街道中信金融中心施工总承包工程“3.6”
一般其他伤害事故调查报告
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施工负责人不报事故、贻误抢救
事故造成1名工人死亡
直接经济损失约240万元人民币
2023年3月6日13时许，在沙河街道中信金融中心施工总承包工程工地施工现场，发生一起移动操作平台钢管架倾倒压人事故，造成1名工人死亡，直接经济损失约240万元人民币。
日前，《沙河街道中信金融中心施工总承包工程“3.6”一般其他伤害事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。
详情如下
沙河街道中信金融中心施工总承包工程“3.6”
一般其他伤害事故调查报告
2023年3月6日13时许，在沙河街道中信金融中心施工总承包工程工地施工现场，发生一起移动操作平台钢管架倾倒压人事故，造成1名工人死亡，直接经济损失约240万元人民币。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、区住建局、南山公安分局、区总工会等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：
一、基本情况
（一）事故地点概况
事发地点位于南山区沙河街道深湾一路与白石四道交汇处中信金融中心施工总承包工程工地南区裙楼2层东侧施工现场。
（二）事故工程概况
事故工程为中信金融中心施工总承包工程，占地面积：31463.77㎡，总建筑面积381000㎡，其中地上建筑面积261000㎡；有二栋塔楼，其中T1栋塔楼为62层高300.00m的稀柱框架＋核心筒结构＋环带桁架的超高层办公楼、T2栋塔楼为37层高170.25m的框架＋核心筒的超高层酒店／商务公寓；地下5层高约23.4m，裙楼4层高约26.25m，为框架结构；裙楼为商业／办公会议用途。
（三）事故相关单位情况
建设单位1：中信证券股份有限公司（以下简称中信证券公司），住所：广东省深圳市福田区中心三路8号卓越时代广场（二期）北座，企业类型：股份有限公司（上市），法定代表人：张某君，经营范围：证券经纪；证券投资咨询；与证券交易、证券投资活动有关的财务顾问；证券承销与保荐等。
建设单位2：金石泽信投资管理有限公司（以下简称金石泽信公司），住所：深圳市前海深港合作区前湾一路鲤鱼门街一号前海深港合作区管理局综合办公楼A栋201室（入驻深圳市前海商务秘书有限公司），企业类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：张某义，经营范围：投资管理；投资咨询；投资顾问；受托管理股权投资基金；创业投资等。
施工单位：中信建设有限责任公司（以下简称中信建设公司），住所：北京市朝阳区东三环北路丙2号天元港中心B座27层，企业类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：陈某佳，经营范围：对外派遣境外工程所需的劳务人员；承包境外工程、境内国际招标工程和境内外资工程；工程勘测、设计、咨询、项目管理等，建筑业企业资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级等。
劳务分包单位：深圳市余发建筑工程有限公司（以下简称余发建筑公司），住所：深圳市宝安区沙井街道中心路与蚝乡路交汇处同方中心大厦1012，企业类型：有限责任公司，法定代表人：余某，经营范围：建筑工程、装饰工程、道路施工；园林绿化；建筑材料的购销。建筑业企业资质类别及等级：施工劳务不分等级等。
监理单位：北京远达国际工程管理咨询有限公司（以下简称远达国际公司），住所：北京市海淀区西土城路33号，企业类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：张某涛，经营范围：工程管理服务；工程造价咨询业务等。
2020年9月25日，中信证券公司、金石泽信公司与中信建设公司签订《中信金融中心项目施工总承包合同》，合同约定由中信建设公司承担该项目总承包施工工程。2021年8月，中信建设公司与余发建筑公司签订《中信金融中心项目2标段主体结构劳务分包合同》。
（四）事故现场勘查情况
1．事发地点位于南山区沙河街道中信金融中心施工总承包项目工地南区裙楼2层东侧施工广场
2．事发现场位于裙楼2层东侧楼梯区域夹层（管道保护层）下方，现场模板已拆除清理，现场放置有少量盘扣架钢管配件，碎木板及混凝土块等建筑垃圾（图3）。
3．夹层（管道保护层）与东侧楼梯有一250mm、500mm的三角形窗口，从窗口可观察到夹层内有拆模撬棍及剩余少量未清理模板，现场未见剔凿爆模混凝土痕迹（图4）。
4. 经量测2层板面到夹层板底高度为3700mm(图5).
5.现场遗留有一倒伏的移动操作平台。移动操作平台尺寸：900*900*2600mm，其中一面安装有一3400mm长扣件钢管作为抛撑，抛撑下端未安装钢管与移动操作平台形成稳定的三角形结构。移动操作平台架体完整、钢管构件未变形、盘扣插销未脱落（图6、图7).
经核算，倒伏的移动操作平台4根立杆加8根水平横杆的重量为81.6kg.
6.倒伏钢管架附近有钢管架加高搭设所需的构件（图8).
7.地面有移动操作平台钢管架倾倒时留下的擦痕（图9).
经查，2023年3月4日项目安全小组日检自查中，发现裙楼三楼搭设的修补操作架不符合要求。从检查记录的图片显示与现场倒伏操作架为同一类型盘扣式钢管操作架（图10).项目部编制的《中信金融中心项目移动操作架施工方案》第3.2.4平台验收章节明确要求：移动式操作平台使用前必须经过检查验收，并且确认搭设牢固（图11).事故移动操作平台无验收合格牌。
二、事故发生经过和事故救援情况
据调查分析：2023年3月6日，根据栋号长邱某的工作安排，陈某负责事发项目裙楼1层、2层东侧楼梯区域夹层剔凿爆模混凝土作业。
下午1时许，陈某到事发现场准备开展作业，其（配戴安全帽、未系挂安全带）沿一边立杆向上攀爬未搭建稳固的移动操作平台时，移动操作平台失稳反转倾倒，陈某摔倒在地并被移动操作平台压住胸（颈）部，现场无其他人员。
下午2时40分许，邱某在寻找陈某时，发现陈某被压在移动操作平台下，立刻将移动操作平台推开，见陈某无反应，随即联系现场安全员臧某威。臧某威、项目劳务负责人康某和现场安全负责人高某胜到达现场。康某见状立即向现场施工协调经理游某炎报告。游某炎叫康某先将陈某送到私家车上，并安排驻点医生陶某林查看陈某的生命体征。陶某林见陈某面部发紫、手脚冰冷、没有呼吸和脉搏、鼻腔内血凝固，表示陈某没有生命体征。
下午4时许，游某炎私下联系在香港大学深圳医院太平间顶班的管理员张某冰，并安排康某将陈某运到该太平间平板车暂放。
晚上11时50分许，康某和高某胜等人到宝安机场接陈某家属。陈某家属于当晚凌晨1时许拨打110报警。
接报后，南山公安分局、区住建局、区应急管理局、沙河街道办等相关单位赶赴现场进行处置。事故发生后信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，应急处置得当。
经南山公安分局调查及法医检验，陈某为胸腔脏器损伤致创伤性、失血性休克死亡，损伤特点符合遭受巨大钝性外力作用所致，排除他杀。
三、不报事故、贻误抢救事故情况
事发后，中信建设公司现场安全负责人高某胜、现场施工协调经理游某炎均未向公司上级报告，未拨打110和120,也未向政府相关部门报告。项目劳务负责人康某向游某炎报告事故后，未拨打110和120,并按照游某炎指示，私下将陈某运到香港大学深圳医院太平间。
四、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，死者陈某，男，59岁，重庆人，系中信建设公司劳务工人。事故造成直接经济损失约240万元人民币。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
据调查分析，结合专家出具的技术鉴定报告，本次事故的直接原因为：陈某安全意识淡薄，未采取系挂安全带等安全防护措施，攀爬未搭建稳固的移动操作平台时被失稳反转的移动操作平台压倒受伤无法挣脱，因误失抢救时机，伤重致死。
（二）间接原因
1.中信建设公司安全管理存在问题：（1)对工人的安全教育培训和安全技术交底不到位，未保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，致使工人安全意识淡薄；（2)现场安全管理不到位，未及时发现和制止工人违反操作规程攀爬未经检查验收合格的移动操作平台的不安全行为，未及时排查和消除作业现场移动操作平台未搭建稳固的生产安全事故隐患。
2.远达国际公司，未全面履行安全监理工作职责，对施工现场监理巡查不到位，未督促施工单位及时排除生产安全事故隐患和落实施工安全保证措施。
（三）事故性质
该事故是一起一般生产安全责任事故。
六、对事故相关单位和人员的处理建议
（一）建议追究刑事责任的人员
1.高某胜，男，湖北人，中信建设公司现场安全负责人，发生事故后，未向公司上级报告，未拨打110和120,也未向政府相关部门报告，涉嫌刑事犯罪，目前已被公安机关刑事拘留。建议由司法机关进行处理，同时建议区住建局依据行业相关规定对其进行处理，责成中信建设公司按照公司内部相关规定对其进行严肃处理，并将处理结果报区应急管理局。
2.游某炎，男，广东人，中信建设公司现场施工协调经理，发生事故后，未向公司上级报告，未拨打110和120，也未向政府相关部门报告，涉嫌刑事犯罪，目前已被公安机关刑事拘留。建议由司法机关进行处理，同时责成中信建设公司按照公司内部相关规定对其进行严肃处理，并将处理结果报区应急管理局。
3.康某，男，四川人，余发建筑公司项目劳务负责人，发生事故后，未拨打110和120,并按照游某炎指示，私下将陈某运到香港大学深圳医院太平间，涉嫌刑事犯罪，目前已被公安机关刑事拘留。建议由司法机关进行处理，同时责成余发建筑公司按照公司内部相关规定对其进行严肃处理，并将处理结果报区应急管理局。
（二）建议给予相应处理的单位和人员
1.中信建设公司，对工人的安全教育培训和安全技术交底不到位，未保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，致使工人安全意识淡薄；现场安全管理不到位，未及时发现和制止工人违反操作规程攀爬未经检查验收合格的移动操作平台的不安全行为，未及时排查和消除作业现场移动操作平台未搭建稳固的生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议由
区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对其予以行政处罚，并由区住建局依据行业相关规定对其进行处理。
2.中信建设公司项目部总经理肖某，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，未全面督促、检查本单位的安全生产工作。建议由区住建局依据行业相关规定对其进行处理，同时责成中信建设公司按照公司内部相关规定对其进行处理，并将处理结果报区应急管理局。
3.远达国际公司，未全面履行安全监理工作职责，对施工现场监理巡查不到位，未督促施工单位及时排除生产安全事故隐患和落实施工安全保证措施。建议由区住建局依据行业相关规定对其进行处理，并将处理结果报区应急管理局。
4.中信建设公司国内区安全总监聂某果、事故工程项目安全总监李某宇、生产经理李某鲲、安全员臧某威、栋号长邱某，在履行安全生产管理职责方面存在不足。责成中信建设公司按照公司内部相关规定进行处理，并将处理结果报区应急管理局。
（三）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见
事故工程行业主管部门为区住建局，南山区施工安全监督站依法对该工程开展监督检查工作。事故发生后，区住建局责令事故工程全面停工整改，并组织召开了事故警示约谈会。
依据相关文件，事故调查组将事故情况通报区纪委监委，政府相关管理单位人员履职情况，由区纪委监委独立调查。事故调查组未发现政府相关管理单位人员履职不到位的线索。
七、事故防范和整改措施建议
（一）中信建设公司要严格按照安全生产相关法律法规要求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，加强对施工现场的安全管理，加强对施工现场安全隐患的排查，加强对施工人员的安全生产教育培训和安全技术交底；要健全完善安全生产责任制和安全生产规章制度，结合工作实际对各项安全操作规程进行全面梳理，实施可靠的施工安全保证措施，提高安全生产水平。
（二）远达国际公司要严格按照安全生产相关法律法规要求，建立健全公司的管理制度，加大监理力度，强化施工现场的安全巡查，及时发现各类生产安全事故隐患并督促施工单位采取切实有效的整改措施落实整改。
（三）中信证券公司和金石泽信公司要严格按照安全生产相关法律法规要求，督促施工单位和监理单位严格落实安全生产职责，牵头组织并督促施工单位开展一次全方位的安全风险排查工作，举一反三，吸取事故教训，严防类似事故再次发生。
（四）区住建局要严格按照安全生产相关法律法规要求，进一步加大对区管工程的监管力度，采取有针对性的监督措施，督促建筑行业企业建立健全自我约束、持续改进的内生机制，有效落实主体责任。
（五）香港大学深圳医院要建立健全生产安全事故报告制度，加强医院职工生产安全事故报告的教育培训，加强对分包单位工作人员的统一协调管理，有效落实医疗机构和政府安全生产监督管理部门的联动机制。
编辑：戴冬虞
监督：0571-85871667