感觉统合失调（sensory integration dysfunction，SID）指中枢神经系统不能有效整合感觉刺激信息，进而导致机体不能做出有效应答的一类神经功能障碍［1］，主要表现为认知能力下降、适应力降低、学习困难和交往障碍，严重影响儿童身心健康发展。美国2004年调查发现，4～6岁儿童感觉统合失调率为5%～13%［2］。国内不同地区报道的感觉统合失调率不同，但总体上高于美国，失调率范围是20%～40%［3-5］。有研究认为，遗传、孕产期因素和婴幼儿期不良因素会影响儿童感觉统合功能发育［1，6-8］。在孕产期诸多因素中，分娩方式与儿童感觉统合失调的关联是学术界关注热点［9-12］。山东一项研究显示，剖宫产分娩儿童感觉统合失调发生率（43.0%），显著高于阴道自然分娩儿童（26.0%），提示剖宫产可能对感觉统合功能有不利影响［13］。但上海调查发现剖宫产儿童感觉统合失调率（20.6%）虽略高于自然分娩儿童（17.7%），但差异并无统计学意义［10］。既往有关剖宫产与儿童感觉统合失调的研究多局限于单一地区，多为横断面调查或病例对照研究，多未调整潜在混杂因素。剖宫产是否增加儿童感觉统合失调发生风险及与感觉统合失调的关联程度，有待进一步研究。再者，既往有关剖宫产与儿童感觉统合失调的研究，多以全部阴道分娩为对照组，而阴道分娩包括阴道自然分娩和阴道助产，此二者对儿童感觉统合失调影响亦可能存在差异。为此，本研究利用北京大学生育健康研究所河北、江苏和浙江3省围生保健监测资料及基于围生保健监测的儿童感觉统合随访资料，开展回顾性队列分析，评价剖宫产和阴道助产对儿童感觉统合失调的影响。
对象与方法一、对象依托北京大学生育健康研究所的围生保健监测系统，从监测数据库登记的单胎活产儿中随机抽取1993—1994年出生的儿童2 524名，于2000年12月—2001年7月完成6岁儿童感觉统合能力测试，剔除分娩方式不详者122名，共计纳入儿童2 402名。
二、方法1.主要观察指标：研究变量源自监测数据库，包括分娩方式，母亲分娩年龄，职业，文化程度，家庭居住地，儿童性别，出生体重，孕周＝（分娩日期-末次月经日期）／7。暴露变量即分娩方式，分阴道自然分娩，剖宫产和阴道助产3组。母亲分娩年龄分≤25、＞25～30、＞30岁3组；职业分农民、工人、服务业、其他职业4组；文化程度分小学及以下、初中、高中及以上3组；家庭居住地分农村、城市两组；儿童分男、女两组；出生体重分＜2 500 g和≥2 500 g两组；孕周分＜37周和≥37周两组。
2.儿童感觉统合能力评估：采用《儿童感觉统合能力发展评定量表》［14］从前庭平衡功能、触觉防御、本体感平衡、学习能力四个维度评估感觉统合能力。量表包括55题，每题评分有5级，“从不、很少、有时候、常常、总是如此”，“从不”评分最高（5分）、依次减1，至“总是如此”评为最低（1分）。根据分数转换表将每个维度的原始合计分换算为标准分，标准分≤40即定义为该维度感觉统合功能失调。量表由统一培训的县（市）妇幼保健业务人员指导儿童家长完成填写。
3.统计学处理：采用SPSS 20.0统计学软件分析资料。采用卡方检验比较感觉统合各维度失调率在三组分娩方式间的分布差异；采用多因素Logistic回归估计分娩方式与感觉统合各维度失调的关联程度。双侧P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果一、基本情况纳入分析儿童2 402名，其中经阴道自然分娩1 767人，经阴道助产分娩172人，经剖宫产分娩463人。与阴道自然分娩儿童母亲相比，阴道助产儿童母亲多居住于城市、多从事工业和服务业，剖宫产儿童母亲的分娩年龄较大、文化程度较高、多居住于城市、多从事工业和服务业。与阴道自然分娩儿童相比，阴道助产儿童中男孩比例较高，出生体重＜2 500 g的比例较低，见表1。
二、不同分娩方式儿童感觉统合失调发生率儿童前庭平衡、触觉防御、本体感平衡和学习能力四个维度失调发生率依次为14.8%、11.9%、9.1%和14.1%。这四个维度失调发生率均表现为阴道助产组发生率最高，剖宫产组次之，阴道自然分娩组最低，但组间差异均无统计学意义，见表2。
三、分娩方式对感觉统合各维度失调影响的Logistic回归分析调整母亲分娩年龄、文化程度等混杂因素后，与阴道自然分娩相比，阴道助产儿和剖宫产儿前庭平衡、触觉防御、本体感平衡和学习能力四个维度失调的发生风险见表3，阴道助产和剖宫产与感觉统合四维度的失调风险差异均无统计学意义。
表1 研究对象的基本情况［例（%）］
注：阴道助产与阴道自然分娩比较，*P＜0.05；剖宫产与阴道自然分娩比较，＃P＜0.05
分组阴道自然分娩（n＝1 767）阴道助产（n＝172）剖宫产（n＝463）合计（n＝2 402）母亲分娩年龄＃14～25岁1 246（70.5）118（68.6）288（62.2）1 652（68.8）＞25～30岁378（21.4）37（21.5）123（26.6）538（22.4）＞30～41岁143（8.1）17（9.9）52（11.2）212（8.8）母亲职业*＃农民1 142（64.6）91（52.9）152（32.8）1 385（57.7）工人213（12.1）26（15.1）117（25.3）356（14.8）服务业300（17.0）40（23.3）107（23.1）447（18.6）其他112（6.3）15（8.7）87（18.8）214（8.9）母亲文化程度＃高中及以上232（13.1）25（14.5）130（28.1）387（16.1）初中1 074（60.8）97（56.4）235（50.8）1 406（58.5）小学及以下461（26.1）50（29.1）98（21.2）609（25.4）家庭居住地*＃城市625（35.4）81（47.1）311（67.2）1 017（42.3）农村867（64.6）91（52.9）152（32.8）1 385（57.7）儿童性别*男900（50.9）112（65.1）250（54.1）1 262（52.6）女867（49.1）60（34.9）213（45.9）1 140（47.4）出生体重*＜2 500 g32（1.8）010（2.2）42（1.7）≥2 500 g1 735（98.2）172（100）453（97.8）2 360（98.3）孕周＜37周56（3.2）6（3.5）11（2.4）73（3.0）≥37周1 711（96.8）166（96.5）452（97.6）2 329（97.0）
表2 不同分娩方式的儿童感觉统合失调情况［例（%）］
分娩方式总数前庭平衡失调触觉防御失调本体感平衡失调学习能力失调阴道自然分娩1 767250（14.1）197（11.1）154（8.7）235（13.3）阴道助产17232（18.6）26（15.1）19（11.0）33（19.2）剖宫产46374（16.0）62（13.4）45（9.7）70（15.1）合计2 402356（14.8）285（11.9）218（9.1）338（14.1）
表3 分娩方式与感觉统合各维度失调关联OR（95%CI）
注：*P＜0.05；多因素分析中调整的混杂因素包括母亲年龄、母亲文化程度、母亲职业、家庭所在地、儿童性别、出生体重、孕周
前庭平衡障碍触觉过分防御本体感障碍学习能力不足阴道助产与阴道自然分娩单因素分析1.39（0.92～2.08）1.42（0.91～2.21）1.30（0.79～2.15）1.55（1.03～2.32）*多因素分析1.21（0.80～1.83）1.41（0.90～2.21）1.24（0.75～2.08）1.44（0.96～2.16）剖宫产与阴道自然分娩单因素分析1.15（0.87～1.53）1.23（0.91～1.67）1.13（0.80～1.60）1.16（0.87～1.55）多因素分析1.01（0.73～1.34）1.27（0.92～1.75）1.14（0.79～1.64）1.20（0.88～1.62）
按性别分层分析，与自然分娩相比，阴道助产和剖宫产男童四个维度失调发生风险OR范围分别为1.00～1.42和0.98～1.00，其可信区间均包含1；阴道助产和剖宫产女童四个维度失调发生风险OR分别为1.20～2.32和1.04～1.71，其中阴道助产与触觉防御维度失调发生风险 OR为2.32（1.18～4.60），剖宫产与触觉防御和学习能力失调风险OR分别为 1.71（1.08～2.72）和 1.60（1.01～2.52），阴道助产和剖宫产与前庭平衡和本体感平衡维度失调风险关联差异无统计学意义，见图1。
图1 按性别分层分析分娩方式与儿童感觉统合各维度失调的关联效应
注：*P＜0.05
讨 论本研究发现，阴道助产和剖宫产对感觉统合四个维度失调的发生风险无影响，但按性别分层分析发现，阴道助产和剖宫产对男童感觉统合失调发生风险无影响，但有增加女童感觉统合失调发生风险的可能。
既往未见有关阴道助产与感觉统合失调关联研究报道。本研究未发现阴道助产和阴道自然分娩儿童感觉统合失调发生风险有差异，但助产儿童四个维度感觉统合失调的发生风险均略高于自然分娩儿童，提示阴性结果有可能与样本量不足、把握度偏低有关，但也不能除外阴道助产与感觉统合失调确无关联。按性别分层分析显示，阴道助产男童和女童前庭平衡、本体感平衡和学习能力三个维度失调风险均略高于自然分娩男女童，且男女童风险增加幅度相当，但差异无统计学意义；在触觉防御维度失调方面，阴道助产男童和自然分娩男童发生风险相当，但阴道助产女童该维度失调的风险高于自然分娩女童。
本研究发现，剖宫产和阴道自然分娩儿童感觉统合失调发生风险无差异，但剖宫产儿童触觉防御、本体感平衡和学习能力三个维度失调发生风险均略高于自然分娩儿童。按性别分层分析显示，剖宫产男童四个维度失调发生风险与自然分娩男童相当，但剖宫产女童触觉防御和学习能力两个维度失调的发生风险高于自然分娩女童，剖宫产女童本体感平衡失调的发生风险也略高于自然分娩女童，但差异无统计学意义。国内有学者探讨了剖宫产对四个维度感觉统合失调的影响，发现剖宫产儿童前庭平衡、触觉防御、本体感平衡和学习能力四个维度失调的发生风险是自然分娩儿童的1.13～2.20倍，但仅前庭平衡和触觉防御两个维度失调差异有统计学意义［15］；该研究未考虑潜在混杂因素的影响，也未报道按性别分层分析的结果。
分娩方式影响儿童感觉统合失调原因复杂。助产器械致新生儿颅内出血、长产程致新生儿呼吸窘迫等可能是阴道助产增加感觉统合失调发生风险的原因［16-17］。缺乏产道挤压致儿童早期压力触觉及视、听嗅觉等刺激信息缺失可能是剖宫产增加感觉统合失调发生风险的原因之一。新近研究显示，剖宫产影响儿童肠道菌群分布［18］，而肠道菌群可通过“脑-肠-肠道菌群轴”影响大脑和行为发育及相关基因的表达［19-20］，这也可能是剖宫产影响儿童感觉统合功能发育的机制之一。本研究发现，分娩方式对男童感觉统合失调无显著影响，对女童影响显著，这可能与父母对男女童教养态度有别［21］、男女童活动量有别等有关，相关结果有待进一步研究。
本研究分娩方式等资料源于围生保健监测系统，数据可靠。本研究前瞻性探讨了分娩方式与感觉统合失调的关联，在估计关联强度时，采用多因素分析调整了母亲分娩年龄、职业、儿童出生体重等潜在混杂因素的影响，使得估计的结果更为可靠。但需要指出的是，本研究未区分医学指征剖宫产与非医学指征剖宫产，不能除外医学指征本身对剖宫产与感觉统合失调关联的干扰作用。本研究未收集父母教养方式、儿童活动锻炼情况等可能影响分娩方式与感觉统合失调关联的因素。此外，本研究调查对象仅限于6岁儿童，结果外推需谨慎。
总之，阴道助产和剖宫产有可能增加女童感觉统合失调发生风险，但相关研究结果及其具体机制有待进一步探讨。
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