早诊早治作为肿瘤治疗的重要原则在肺结节的处理中同样意义深远。冷冻消融技术作为新兴技术领域正处于起步与发展阶段，具有较好的治疗效果和较高的安全性。“2023年北京医学会放射学分会学术大会”上，解放军总医院第五医学中心肿瘤内科杨武威教授作了“冷冻消融治疗肺部结节的应用与思考”学术分享，现整理如下，以飨读者。
一、肺结节流行病学特点
在世界范围内，肺癌发病率居恶性肿瘤第2位，病死率高居首位。2011年，美国国家肺癌筛查试验首次通过随机对照试验表明，在高危人群中，相较于X线胸片，低剂量螺旋计算机断层扫描筛查可降低20%的肺癌病死率。
近年来，随着低剂量螺旋计算机断层扫描筛查项目的广泛开展，越来越多的无症状肺结节被发现，肺结节在我国检出率为20%~80%，但低剂量螺旋计算机断层扫描筛查97%以上的肺部结节为良性病变，肺癌的检出率仅为0.7%~2.3%。过高的检出率可能导致过度诊断、过度治疗、浪费医疗资源及增加受检者焦虑心理。
二、肺结节的治疗需求和处理原则
肺结节常被认为可能是癌前病变或早期肺癌的征象，而磨玻璃结节/磨玻璃阴影（GGN/GGO）样肺癌具有“惰性”发展和极少有远处转移等特点，预后良好，有文献报道显示，手术切除后5年生存率可达100%。
目前针对肺结节的筛查和处理指南主要有美国国家综合癌症网络、Fleischner学会、美国胸科医师协会、亚洲和中国相关学会制定的指南。但无论何种指南存在何种差异，最终对于肺结节的处理原则是一致的，即随访观察和外科手术切除。
外科手术的进步，特别是电视辅助胸腔镜手术的普遍应用，使得早期肺癌的治疗疗效、术后并发症和病死率有了一定的改善，但是仍有许多问题需要解决。
对GGN或GGO过早地应用电视辅助胸腔镜手术切除存在一定的问题：
·肺结节尤其是浸润前病变，过早的手术介入，会导致过早的器官损伤和肺功能损失，术后可能会出现各种并发症，而且早期手术与随访、择期手术相比并不能显著改善患者总体生存期。
·多发肺结节目前仍无明确的手术方式选择标准，也无剩余结节的后续处理原则。
·术前肺结节的诊断依赖影像学检查，在无病理支持的情况下，对术前判断有风险的肺结节进行手术切除，术后结节可能证实为良性病变，使患者经历了不必要的手术和术后并发症。
·随着人口的老龄化，越来越多的早期肺癌患者在75岁以上，这些患者往往无法选择手术治疗。
·随访也存在问题：每次间隔多久随访？何时终结随访？对于受检者每一次复查都可能带来心理恐慌，甚至严重地影响受检者的生活质量，同时也增加了受检者的X射线暴露。
GGN型肺癌治疗时间窗很宽，必须在充分考虑治疗利弊后确定治疗时机。为了克服上述问题，需要拓展处理肺结节的新方法。局部消融术作为一种精准的微创技术已经广泛应用于早期肺癌的治疗，该技术具有创伤小、疗效明确、安全性高、可重复性强、适应人群广等特点。消融技术在肺部结节治疗领域正处在起步与发展阶段，是否可作为肺部结节治疗的重要手段加以推广？
消融治疗GGN/GGO的可行性
思考1：GGN型肺癌是否存在转移？能否当作局部疾病进行治疗（不行淋巴结清扫）？
Zha等的一项纳入867例GGN型肺癌患者的研究显示，纯磨玻璃结节（pGGN）、实性成分占比（CTR）＜0.5的混合性磨玻璃结节（mGGN）、CTR0.5~0.79 mGGN的淋巴结转移率分别为0、6.9%、9.1%。而在Ye等的研究中，淋巴结转移率pGGN为0、mGGN为2.2%，均远低于实性结节的27%。一项回顾性研究纳入了581例GGN型肺癌患者，其中145例CTR≤0.5、最大径≤3 cm的GGN均未见淋巴结转移，而且该研究中27例0.5＜CTR＜1.0、最大径≤1 cm的GGN型肺癌也未见淋巴结转移。综合大量的研究数据可发现，pGGN均未见淋巴结转移，CTR≤0.5或最大径＜1 cm的mGGN淋巴结转移率极低，而CTR＞0.5或最大径＞1 cm的mGGN淋巴结转移率也明显低于实性结节。从病理角度来看，原位腺癌和微浸润腺癌阶段没有淋巴结转移，即便是浸润性腺癌，如果CTR≤0.5也极少有淋巴结转移。另外，GGN型肺癌未见远处转移的报道。
综上，绝大多数GGN型肺癌属于无转移的、可经局部治疗治愈的局部病变，提示局部消融治疗有根治该类疾病的可能性。
思考2：消融治疗GGN病灶能否达到根治呢？
消融治疗在早期肺癌中的成功应用，也促进了它在这一特殊类型早期肺癌中的探索。GGN型肺癌属于直径在3 cm以内早期肺癌或原位癌，理论上看可根治实性早期肺癌的消融技术也完全有可能根治GGN型肺癌。尽管目前消融技术根治GGN的报道并不多，但均取得了令人满意的结果。
Kodama等开展的回顾性研究发现，接受射频消融治疗的42例GGN型肺癌患者在中位随访时间42个月内，5年总生存率和肿瘤特异性生存率分别为96.4%和100%。Iguchi等开展的研究纳入16例GGN型肺癌患者进行射频消融治疗，中位随访时间61.5个月，3年病灶控制率达92.3%，且未发现严重并发症。我国一项回顾性研究也观察到了射频消融治疗GGN型肺癌的近期疗效，6个月病灶控制率为100%。2018年一项回顾性多中心研究纳入了51例接受微波消融治疗的GGN型肺腺癌患者，技术成功率达100%，3年无局部进展生存率为98%，3年肿瘤特异性生存率为96%，并发症均在可控范围。2020年也有一项回顾性研究报道了微波消融在多发GGN中的应用，技术成功率达100%，中位随访18个月未发现肿瘤复发，但该研究随访时间较短。
以上研究结果为消融治疗GGN提供了初步的循证医学证据，提示通过消融技术介入根治GGN型肺癌是可行的，且操作安全。
主要指南关于GGN随诊观察和手术干预的标准见表1。
表1 GGN随诊观察和手术干预标准
注：pGGN为纯磨玻璃结节；GGN为磨玻璃结节；PSN为部分实性结节；SN为实性结节
三、经皮穿刺冷冻消融
消融技术可分为物理消融（热消融：射频、微波、超声、激光；冷冻消融：氩-氦冷冻消融和液氮冷冻系统；非温度消融：纳米刀）、化学消融（溶剂、光化学消融）。
经皮穿刺冷冻消融的优势：
1.操作特点
经皮穿刺冷冻消融需CT、磁共振、超声等影像引导，通常采用局部麻醉，一般需2~3个冷冻-复温循环治疗。研究显示，在同等治疗时间内，3个循环的有效率，包括局部坏死率，以及复发率方面优于2个循环。
2.技术特点
（1）复位后产生渗出，可判断病变范围。
·第一循环冷冻变化不大，复温后出现渗出，再次冷冻，范围扩大。
·个别病例渗出范围可扩散至肺叶，或者对侧肺。
·极个别病例术中复温后，治疗区周边并不出现明显渗出，而在术后出现。
·渗出同时可出现咯血，或者血痰，往往与穿刺损伤有关。
（2）耐受性好，有镇痛作用，局麻即可。
（3）对血管及膈肌造成的损伤较小。
（4）可以“锚定”肿瘤，降低肿瘤、穿刺探针移位的概率。
四、消融技术面临的问题
目前，肺部GGN仍以局部治疗为主，消融作为局部微创治疗技术之一，虽然在治疗GGN（尤其对于多发GGN）方面有一定优势，但是还存在许多问题。
1.缺乏大规模、多中心、前瞻性的临床研究。
2.缺乏长期（10年以上）临床疗效的随访结果。
3.缺乏与其他传统治疗手段（如电视辅助胸腔镜手术）对比的前瞻性、随机、多中心临床比较研究。
4.如何精准定位，提高活检阳性率和局部完全消融率，是今后工作的方向之一。
5.电磁导航下肺GGN消融技术也在发展，同时也显示了一定优势，但是普及该技术可能比较困难。
6.作为我国的“限制性医疗技术”，由于治疗设备的生产厂家不同，设备性能之间的差异，再加上该专业刚刚兴起，治疗人员的专业化水平参差不齐，现在很难形成公认的治疗规范和标准。
7.基础研究相对滞后，如复杂热场分布等。
8.人们对消融技术治疗GGN还存在一定疑问，需要进一步开展工作以改变传统思维对消融技术的认知，使该技术得以普及和应用。
展望
·在肺部结节治疗方面，冷冻消融技术具有创伤小、并发症可控、患者耐受性高的优势。
·在多学科会诊的基础上，与患者共同决策制定最终诊疗意见应融合到GGN的整个诊疗过程中，以使临床获益最大化。
·人工智能和云端技术是推动大数据创新应用的重要手段，也是医疗卫生健康领域未来发展趋势。人工智能+云端技术形成的“物联网医学”将有助于GGN同质化管理、多学科专家远程会诊和随访。
专家简介
解放军总医院第五医学中心 杨武威教授
解放军总医院肿瘤医学部主任医师、教授、研究生导师
整理、排版丨王申冲编校丨冯熙雯审核丨邢辰