2022年9月22日22时许，位于澄海区溪南镇仙市村**塑胶制品厂发生一起事故，造成1人死亡。死者刘某某，男，51岁，河南省太康县人，直接经济损失人民币78万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2022年9月28日，澄海区安全生产委员会办公室（以下简称“区安委办”）向澄海区人民政府请示成立事故调查组，经区政府批准成立澄海区溪南镇“9·22”触电一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），组织开展事故调查。事故调查组由区安委办主任、应急管理局局长任组长，成员由汕头市公安局澄海分局、区应急管理局、区总工会及溪南镇人民政府派员组成。事故调查组邀请区纪委监委派员参加（区纪委监委答复：按照“三转”要求，区纪委监委不派员参加事故调查组。事故调查组在调查过程中如有发现公职人员涉嫌违纪违法问题线索的，请及时移送区纪委监委介入核查）。此外，事故调查组还聘请电力专家参与事故调查，对事故原因进行技术鉴定分析。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、视频监控、人员询问和综合分析等方式，查明了事故经过、原因、人员死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，列出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故涉及单位基本情况
汕头市澄海区**塑胶制品厂。经营者：陈某生；类型：个体工商户；组成形式：个人经营；经营场所：汕头市澄海区溪南镇仙市村********；注册日期：2019年04月23日；统一社会信用代码：92440515**********；经营范围：加工、销售：玩具。该塑胶制品厂雇佣6名工人，11台自动注塑机。
（二）事故涉及人员基本情况
1、刘某某，男，汉族，1971年*月*日出生，身份证号码：412724************，河南省太康县人。刘某某于2022年3月份入职**塑胶制品厂，其职务为：自动机师傅，负责对自动注塑机上下模具，检查成品，在本次事故中意外触电死亡。
2、陈某生，男，汉族，38岁，1984年*月*日出生，身份证号：440583************，广东省汕头市澄海区人。陈某生是**塑胶制品厂的经营者、主要负责人，也是个人经营的投资人。
（三）事故涉及设备基本情况
涉事机器为一台中速机边回收机（以下简称“粉碎机”，见图1），长：700mm；宽：500mm；高：1300mm;型号：YDZS-300；电压：380V；功率：2.2KW；出厂日期：2021年8月。该设备系**塑胶制品厂2021年9月在溪南镇购买的。
图1涉事粉碎机
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故经过
经对**塑胶制品厂相关人员进行询问，结合回放事发现场监控录像，同时聘请电力专家现场反复勘查和分析，还原了事发经过（事发过程监控视频截图见图2-1~2-2）：
9月22日21时41分，当天刘某某的上班时间为上午8点到20点，刘某某的妻子蒋某某正在13号自动注塑机工作，蒋某某发现注塑机旁边一台粉碎机出现故障，便喊来刘某某检查粉碎机。刘某某未报告经营者请电工处理，便私自拆除了粉碎机电源盒对电源线路进行维修。21时56分，刘某某在未正确配戴和使用劳动防护用品的情况下，左手拿着扳手并扶靠在粉碎机进料口边缘上，双臂张开，右手绕过粉碎机进料口按下开关，由于其身上仅着短裤衩，脚穿拖鞋，肌肤直接接触带电设备导致不慎触电。蒋某某看到刘某某突然仰头、身体僵直后倾，察觉异常后马上将刘某某拖离漏电的粉碎机，大声求救，在场工人覃某某马上跑过来断开电闸并对刘某某开展心肺复苏。
图2-1 刘某某私自拆除粉碎机机电源盒进行维修
图2-2刘某某触电瞬间
二）救援处置情况
事故发生后，覃某某第一时间打电话联系陈某生，告知“刘某某不慎触电倒地”，陈某生马上通知同事拨打120医疗急救电话和报警。22时18分，医护人员到场抢救后送至澄海区人民医院急救，经医生抢救后，宣布抢救无效死亡。
区党政总值班室接到事故报告后，将事故情况《值班要情专报》〔2022〕第590期《溪南镇发生一男子死亡》通过（澄值批〔2022〕214号）通报区应急管理局等部门。区应急管理局接报后，立即派员会同溪南镇人民政府应急办相关人员到事发现场调查取证，并第一时间联系电力专家到事故现场进行勘察，收集事故证据，了解事发经过，初步判定事故性质，并约谈相关负责人，要求其加强现场保护，做好善后维稳工作。
经评估，各相关单位通力协作，应急救援工作到位，无引发次生事故，当地社会秩序平稳。
（三）事故善后处理
事故发生后，陈某生积极与死者家属联系，做好安抚工作，并于2022年9月27日，陈某生与死者家属自愿达成赔偿协议并签订了《协议书》，**塑胶制品厂向死者家属一次性支付了丧葬补助金、一次性工亡补助金共人民币78万元。至此，善后处置工作已经全部结束，当地社会秩序平稳。
（四）法医鉴定
经汕头市公安局澄海分局检验，其出具的法医学检验意见书（汕澄公（司）鉴（法尸）字〔2022〕86号）中，刘某某的死亡鉴定意见为：根据尸表检验结合案情调查，刘某某符合电击死；建议进行尸体解剖，以进一步明确死因。以上结论区公安机关经征求死者家属意见，死者家属表示对死者死因无异议，不对死者进行尸体解剖。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡。死者刘某某，汉族，1971年*月*日出生，身份证号码：412724************，河南省太康县人。刘某某系**塑胶制品厂于2022年3月雇用的自动机师傅，负责对自动注塑机上下模具，检查成品。
该事故造成直接经济损失人民币78万元，主要用于对死者家属的经济补偿和善后处理事项。
四、事故发生的原因和性质
（一）技术分析
区应急管理局在接到事故报告后，第一时间聘请电力专家到场对机器设备进行漏电检测，其出具的技术报告《汕头市澄海区**塑胶制品厂事故分析》显示事发现场用电设备漏电的主要原因如下：
用电设备电源线为四线五相制380V，相电压为220V，由于刘某某在不具备电工专业知识的情况下，私自拆除涉事粉碎机电源线路，机座端子盒与插头触点的连接线安装不对应，导致设备电源线两端接线不一致：即设备端子盒中壳体接地线为绿色线，L3相线为红色线，蓝色线为零线，而插头侧L3相线为绿色线，零线为红色线，接地线为蓝色线，致粉碎机外壳带电220V；人体最高安全承受电压为36V，当人体触电电压超过人体最高承受电压时，人的生命就出现危险，甚至死亡。
图3-1粉碎机电源线插头触点接线
图3-2 粉碎机设备端子盒接线
图3-3粉碎机电源线双侧接线对比图
（二）直接原因
刘某某安全意识淡薄，岗位安全责任不落实，在不具备电工专业知识的情况下，发现机械故障时，私自拆除发生机械故障的粉碎机电源线路，连接线双侧安装错误，机座端子盒与插头触点的连接线安装不对应，以上情况导致粉碎机外壳带电。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”的规定，是事故发生的直接原因之一。
刘某某未正确佩戴和使用劳动防护用品，仅着过膝短裤和拖鞋进入生产现场维修机器，上半身皮肤未被衣物覆盖，肌肤直接接触带电设备，导致不慎触电形成电流回路，电流流经刘某某身体，导致刘某某触电身亡。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业”、第五十七条关于“从业人员在作业过程中，应当正确佩戴和使用劳动防护用品”、第五十八条“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力”的规定，是事故发生的直接原因之二。
（三）间接原因
陈某生作为**塑胶制品厂的经营者、主要负责人和个人经营的投资人，未投入经费用于定期检修设备；未安排经费对从业人员进行安全生产教育培训和配备劳动防护用品，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任”的规定，是造成事故发生的间接原因。
（四）事故性质
经调查认定，澄海区溪南镇“9·22”触电伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）刘某某，男，51岁，河南省太康县人。刘某某是陈某生雇佣的工人，其安全意识淡薄，在不具备电工专业知识的情况下，私自拆除涉事粉碎机电源线路，连接线双侧安装错误，机座端子盒与插头触点的连接线安装不对应，以上情况导致粉碎机外壳带电，未正确佩戴和使用劳动防护用品，仅着过膝短裤和拖鞋进入生产现场维修机器，上半身皮肤未被衣物覆盖，肌肤直接接触带电设备，导致不慎触电形成电流回路，电流流经刘某某身体，导致刘某某触电身亡。刘某某以上行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第五十七条、第五十八条的规定，对该起事故的发生负有直接责任。鉴于刘某某本人在事故中死亡，建议不予追究责任。
（二）陈某生，男，汉族，1984年*月*日出生，广东省汕头市澄海区人，身份证号：440583************。陈某生作为**塑胶制品厂的经营者、主要负责人和个人经营的投资人，未投入经费用于定期检修设备；未安排经费对从业人员进行安全生产教育培训和配备劳动防护用品，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条的规定，对该起事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，由澄海区应急管理局依法对陈某生予以行政处罚。
（三）溪南镇仙市村委会在履行安全生产属地管理职责方面不力，对陈某生安全生产资金投入不足的状况失察。建议责成溪南镇仙市村委会向溪南镇人民政府作出深刻检讨，认真吸取事故教训，加强日常监管力度，提升本辖区生产经营单位的安全生产管理水平。
若发现该事故涉嫌违纪和职务犯罪的，由监察机关依规依纪进行调查处理；若发现该事故有涉嫌犯罪的，由司法机关依法进行调查处理。
六、事故防范和整改措施
为深刻吸取教训，举一反三，严防类似事故发生，提出以下防范和整改措施：
陈某生在生产经营过程中，要切实履行安全生产法定职责，特别是针对本事故暴露出的“未投入经费用于定期检修设备”、“未开展安全教育培训”、“未为工人配备劳动防护用品”等问题，要积极落实问题整改，进一步改善本单位安全生产条件和工作水平，有效防范类似事故发生。
溪南镇人民政府要认真吸取这起触电事故的经验教训，开展工贸行业用电安全专项行动，立即摸查本辖区使用自动注塑机工贸企业数量、规模情况，加大检查巡查力度，强化企业安全生产主体责任，有效解决本辖区部分生产经营单位存在隐患排查治理工作开展不彻底、安全投入不到位、安全防护措施不落实等问题，坚决防范各类安全事故发生，推动本辖区安全生产总体形势的好转与稳定。