·妇幼保健·
亲子互动对0～3岁留守儿童语言发育的影响段小倩 石慧峰 窦妍 赵春霞 黄小娜 王晓莉 张敬旭
【摘要】 目的 了解中国农村地区0～3岁留守儿童语言能力可疑发育迟缓情况及其与亲子互动之间的关系。 方法 采用横断面研究和分层配对整群抽样方法，于2018年4月至2018年7月调查江西省于都县、四川省通江县、河南省卢氏县、贵州省三穗县、河北省平山县的878名0～3岁农村留守儿童及其看护人，采用年龄与发育进程问卷-第三版(ages and stages questionnaires-Chinese,Third Edition,ASQ-3)评价儿童语言能力可疑发育迟缓情况。以语言能力可疑发育迟缓为因变量，运用多因素logistics回归分析，计算调整混杂因素之后亲子互动过少的比值比(OR)和95%置信区间(CI)。 结果 被调查地区0～3岁留守儿童语言能力可疑发育迟缓率为11.9%，控制了儿童性别、月龄、留守类型、看护人文化程度后，亲子互动过少、看护人抑郁及儿童每日视屏时间过长是0～3岁留守儿童语言能力可疑发育迟缓的危险因素，OR值分别为3.40(95%CI：1.94～5.98)、2.00(95%CI：1.27～3.17)、2.00 (95%CI：1.01～3.99)。 结论 我国农村地区0～3岁留守儿童语言能力发育状况不容乐观，亲子互动过少是危险因素。
【关键词】 留守儿童； 语言发育迟缓； 亲子互动
语言是人类特有的认知功能，理解和使用语言是发展其他各项认知功能的基础[1]。儿童早期语言能力发育至关重要，纵向研究发现，学龄前儿童的语言能力是个体青少年时期阅读能力的显著预测指标[2]。影响儿童语言能力发育的因素主要有个体因素和环境因素[3]。其中，个体因素主要包括遗传[4]、儿童气质[5]等。对于婴幼儿来说，家庭是其生长发育的主要环境，研究发现，家庭收入状况[6]、父母文化程度[7]以及家庭养育环境[8]对儿童语言能力的发育有影响。家庭中智力和文化活动的增多对儿童语言能力发育有着积极影响[9]。在活动中，照顾者与儿童之间情感和语言的互动有助于儿童语言能力的发展[10]。
随着中国经济的快速发展，大量劳动力从欠发达地区迁移至发达地区，留守儿童的数量不断增加，农村留守婴幼儿这一群体也日渐庞大。据《2015年中国儿童人口现状——事实与数据》报告显示，2015年全国农村3岁以下留守儿童为784万，占农村儿童人口总数的比例为38.1%，为留守比例最高的年龄段[11]。多项研究发现，留守婴幼儿语言领域发育情况较非留守儿童差[3,12-13]。此外，研究发现，留守婴幼儿亲子互动情况要显著差于非留守儿童[12]。目前关于0～3岁留守儿童语言能力发育的影响因素研究较少，本研究采用中国江西于都县、四川通江县、贵州三穗县、河北平山县、河南卢氏县等5个贫困县的调查数据，探究亲子互动与0～3岁留守儿童语言能力发育迟缓之间的关联。这五个县均为国家级贫困县，因此本研究的结果对我国贫困农村地区婴幼儿语言能力发育迟缓状况及亲子互动情况有一定提示意义，同时也能为改善我国农村地区留守婴幼儿语言能力发育提供科学依据。
对象与方法 一、研究对象本研究资料来源于联合国儿童基金会留守儿童健康与发展促进项目家访干预评估部分的基线调查数据。由于该项目为探索性研究项目，因此项目开展现场的选择主要考虑地方政府支持力度和留守儿童比例两个因素，定于河北省平山县、江西省于都县、贵州省三穗县、四川省通江县和河南省卢氏县共5个国家级贫困县开展。项目评估的基线调查于2018年4月至2018年7月进行，调查对象为0～3岁留守儿童及其看护人。
二、调查方法1.抽样方法：各个县的干预乡镇已经确定，采用分层整群随机抽样抽取村，对抽取的干预村，按照人均年收入水平、距离县城距离、3岁以下儿童人数以及镇内是否有幼儿园或0～3岁儿童活动中心为其匹配对照村。以干预村和对照村里所有0～3岁留守儿童为研究对象，对其看护人进行问卷调查。研究对象纳入标准为：(1)该村常住人口；(2)父母一方或双方外出务工；(3)年龄为0～3岁；(4)无明显畸形、残疾或孤独症等严重精神障碍；(5)同意参与本研究。各县干预村及对照村情况详见表1。
表1 各县干预村及对照村情况Table 1 Details on the intervention and control villages
CountyTowns∗NumberofinterventionvillageNumberofcotrolvillageYuduCountyGongjiangTown,ZishanTown914TongjiangCountyFuyangTown,ChunzaiTown1111SansuiCountyWazhaiTown,XuedongTown1010LushiCountyFanliTown146PingshanCounty∗∗XiaojueTown,GuyueTown,XibaipoTown149
*According to the number of children under 3 years old in all villages of the intervention towns,stratified sampling.If the township scale is 10-20 villages,it is divided into two layers according to the median;if the township scale is 21～30 villages,it is divided into three layers according to the three quantiles;if the township scale is 31～40 villages,it is divided into four layers according to the quartile;three villages are selected from each layer.**Considering that there is no intervention for all left behind children aged 0～3 years in the intervention towns,only the village where the intervention children live is selected as the intervention village.
2.语言能力评估：采用年龄与发育进程问卷-第三版(ages and stages questionnaires-Chinese,Third Edition,ASQ-3)[14]对调查儿童的语言发育情况进行筛查。ASQ-3适用于1-66月龄儿童，共包含21份问卷，分别对应21个月龄组，根据儿童的月龄选择相应的问卷，由儿童的主要看护人进行回答。ASQ-3包括沟通(communication)、粗大动作(gross motor)、精细动作(fine motor)、解决问题(problem solving)和个人-社会5个能区，每个能区6道题目。每道题目分别赋值10、5或0分，各能区6道题目得分总和即为该能区得分。本研究采用中国大陆儿童常模作为标准，以沟通能区得分均值减去两个标准差为界值，低于常模界值者即为语言能力可疑发育迟缓[15]。
3.资料收集：自主设计问卷收集被调查儿童、看护人、家庭信息及留守情况。包括儿童年龄、性别、早产、低出生体重情况，看护人年龄、性别、民族、学历，家庭拥有电器、交通工具情况，以及儿童留守类型、留守期间主要看护人情况等。
结合联合国儿童基金会多指标集群调查(multiple indicator cluster survey，MICS)[17]制定问卷，收集儿童每天视屏时间、过去3 d亲子互动等信息。其中，亲子互动的形式包括和孩子一起读书或看图画书，给孩子讲故事，给孩子唱歌或和他/她一起唱歌，带孩子出门，和孩子一起玩，和孩子一起认东西、数数或画画。
采用Zung抑郁自评量表(Zung self-rating depression scale,ZSDS)[16]对看护人抑郁状况进行测评。
选择当地的妇幼工作人员作为调查员，调查前进行统一培训，由北京大学公共卫生学院的老师和学生担任现场指导员。受访者于村卫生室或村委会接受面对面问卷调查，调查员在问卷调查前口头对受访者进行知情同意，知情同意书由留守婴幼儿看护人签署。数据收集采用平板电脑，调查数据当天核查、上传。本研究经过北京大学医学部伦理委员会审批，严格遵循医学研究中一般伦理学原则。
4.质量控制：在研究设计阶段，结合既往研究和相关专家意见后制定完成调查问卷，并在正式调查前在河南卢氏县进行了小范围的预调查。根据预调查的结果，对问卷结构、用词和逻辑方面的问题进行修改，总结出合理的现场工作流程。在现场调查阶段，选择具有相关妇幼卫生知识、会讲当地语言、身体素质好能够承受现场艰苦工作、能够参加培训且培训后能够胜任调查工作的妇幼卫生人员作为调查人员。每个调查小组配备指导员，现场工作由指导员进行协调，如有突发情况及时与总负责人联系，保证现场调查工作的有序开展。在资料整理、分析阶段，由两人分别独立对调查数据进行整理，剔除重要信息缺失或有明显逻辑错误的案例。关键指标的生成和运算也由两人独立完成，核对结果，保证指标正确，结果准确。
5.统计学处理：使用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。对儿童、看护人情况及其家庭经济情况、留守信息、儿童每天视屏时间、过去3 d亲子互动等采用描述性方法进行分析，用率或百分比进行描述。对不同特征儿童的语言能力可疑发育迟缓情况进行比较，采用χ2检验。采用多因素logistic回归模型，分析亲子互动与语言能力可疑发育迟缓之间的关联。单因素分析及多因素分析均采取双侧检验，以P
结 果 一、基本信息本次调查共收集到878名0～3岁留守儿童的调查问卷，有效问卷863份，问卷有效率为98.3%。其中，男童占53.5%；1～5月龄组、6～11月龄组、12～17月龄组、18～23月龄组、24～29月龄组、30～35月龄组儿童的占比分别为7.4%、13.6%、20.2%、20.1%、21.9%、16.8%；在被调查留守儿童的看护人中，有65.9%是祖辈，32.3%是妈妈，0.9%为爸爸，0.8%为其他类型看护人；看护人以汉族为主(占78.7%)；仅父亲外出务工的儿童占比为37.4%，仅母亲外出务工的儿童占比为2.3%，父母双方均外出务工的儿童占比为60.3%。过去3天亲子互动>3项的留守儿童占比为39.5%，过去3天亲子互动≤3项的留守儿童占比为60.5%。亲子互动的形式上，给孩子讲故事的比例最低，仅为28.5%。带孩子出门的比例最高，为90.4%。
二、语言能力可疑发育迟缓情况本次调查发现0～3岁留守儿童语言能力可疑发育迟缓率为11.9%。对语言能力可疑发育迟缓进行单因素分析，结果发现：不同留守类型之间语言能力可疑发育迟缓率未见统计学的差别，看护人类型、看护人民族、看护人受教育程度、儿童低出生体重、早产以及家庭拥有一般交通工具、先进电器或交通工具的情况与儿童语言能力可疑发育迟缓之间也未见统计学关联。男童出现语言可疑发育迟缓的比例为14.3%，显著高于女童(9.2%)。儿童不同月龄之间语言能力可疑发育迟缓率的差别有统计学意义(P=0.009)，其中，30～35月龄段儿童语言能力可疑发育迟缓率最高，为20.6%，18～23月龄段最低，为7.4%。亲子互动>3项的儿童，其语言能力可疑发育迟缓率为5.4%，显著低于亲子活动≤3项的儿童(16.5%,PP=0.001)。另外，家庭拥有传统家电至少2种的儿童，其语言能力可疑发育迟缓率要显著低于家庭中传统家电拥有量小于等于1种的儿童(P=0.018)。见表2。
表2 0～3岁留守儿童语言能力可疑发育迟缓率及影响因素分析Table 2 Prevalence and related factors for suspected language delay in left-behind children aged 0～3 [years,n(%)]
VariablesTotalChildrenwithsuspectedlanguagedelayChildsex∗ Male462(53.5)66(14.3) Female401(46.5)37(9.2)Childage(m)∗ 0≤～≤11182(21.4)25(13.7) 12≤～≤23351(41.2)30(8.5) 24≤～≤35318(37.4)47(14.8)Caregivercharactor Mather279(32.3)23(8.2) Father8(0.9)2(25.0) Grandparents569(65.9)78(13.7) Others7(0.8)0Left-behindtype Father-onlylabormigration323(37.4)32(9.9) Mather-onlylabormigration20(2.3)4(20.0) Both-parentlabormigration520(60.3)67(12.9)Caregiverethnics Han679(78.7)74(10.9) Minority184(21.3)29(15.8)EducationofCaregiver Highschoolandabove116(13.4)12(10.3) Juniorhigh305(35.3)32(10.5) Primary321(37.2)39(12.1) None121(14.0)20(16.5)Lowbirthweight No813(94.2)96(11.8) Yes50(5.8)7(14.0)Preterm No800(94.3)92(11.5) Yes48(5.7)9(18.8)Parent-childinteraction∗∗ >3iterms355(41.1)19(5.4) ≤3iterms508(58.9)84(16.5) Readingbooks∗∗ No612(70.9)88(14.4) Yes251(29.1)15(6.0)Tellingstorys∗∗ No617(71.5)90(14.6) Yes246(28.5)13(5.3)
续表
VariablesTotalChildrenwithsuspectedlanguagedelaySinging∗∗ No481(55.7)77(16.0) Yes382(44.3)26(6.8)Takingoutdoors∗∗ No83(9.6)17(20.5) Yes780(90.4)86(11.0)Playingtogether∗∗ No361(41.8)58(16.1) Yes502(58.2)45(9.0)Recognizingthings∗∗ No295(34.2)53(18.0) Yes568(65.8)50(8.8)Dailyscreentime1
*P** P1Daily screen time refers to the time of watching TV,mobile phone,computer,PAD,and other electronic screens every day.2Traditional home appliances refer to rice cooker,refrigerator,washing machine.3General transportation refer to electric vehicle,motorcycle,tricycle.4Advance appliances or vehicles refer to Computer,PAD,car.
三、亲子互动与语言能力可疑发育迟缓之间的多因素分析以是否出现语言能力可疑发育迟缓为因变量，亲子互动情况作为自变量，同时纳入儿童性别、年龄、留守类型，看护人类型、受教育程度、民族，儿童低出生体重情况，早产情况，每天视屏时间，看护人抑郁，家庭拥有传统家电、一般交通工具、先进电器或交通工具情况，使用进入法进行多因素logistics回归分析。结果显示，亲子互动≤3项的儿童发生语言能力可疑发育迟缓的风险要高于亲子互动>3项的儿童(OR=3.40,95%CI=1.94～5.98)；看护人抑郁的儿童，其患有语言能力可疑发育迟缓的风险是看护人非抑郁儿童的2倍(95%CI=1.27～3.17)；每天视屏时间≥3小时的儿童，其患可疑发育迟缓的风险是每天视屏时间小于3小时儿童的2倍(95%CI=1.01～3.99)。见表3。
表3 亲子互动与0～3岁留守儿童语言能力可疑发育迟缓之间的多因素logistics分析Table 3 Multivariate logistic analysis of the relationship between parent-child interaction and suspected language delay in left-behind children aged 0～3 years
VariablesOR95%CIParent-childinteraction∗∗ >3iterms1.00 ≤3iterms3.401.94-5.98Dailyscreentime1∗
*P** P1Daily screen time refers to the time of watching TV,mobile phone,computer,PAD,and other electronic screens every day.
讨 论 一、0～3岁农村留守儿童语言能力可疑发育迟缓状况不容乐观ASQ作为儿童发育迟缓的筛查工具，具有良好的信度和效度[18]，已被国内外多项研究使用。本次研究发现，被调查地区0～3岁留守儿童语言能力可疑发育迟缓率为11.9%，与高雅静等利用ASQ在山西省和贵州省6个县调查0～3岁农村留守儿童的结果(15.6%)接近[12]。陈宇等人采用ASQ对嘉兴市区226例6～30月龄婴幼儿的调查发现，语言能力可疑发育迟缓率为4.4%[19]。挪威的一项研究对3268例4月龄、8月龄及12月龄的儿童进行调查，结果发现4月龄、8月龄、12月龄儿童的语言可疑发育迟缓率分别为1.4%、0.6%、0.7%[20]。由此可见，我国农村地区0～3岁留守儿童语言能力可疑发育迟缓率远高于同年龄段中国城市地区和发达国家的儿童，其语言发育状况不容乐观，应引起社会各界及政府的广泛关注。
二、亲子互动的贫乏是0～3岁农村留守儿童语言能力发育的危险因素本次研究发现，亲子互动较少的儿童，其患语言能力可疑发育迟缓的风险要较亲子互动多的儿童高，亲子互动有助于儿童语言能力的发育。此外，本研究发现，过去三天看护人和孩子一起读书或看图画书，给孩子讲故事，给孩子唱歌或和他/她一起唱歌，带孩子出门，和孩子一起玩，和孩子一起认东西、数数或画画的留守儿童，其语言能力可疑发育迟缓的发生要显著低于未进行相应活动的留守儿童。Leiser等对46例儿童长达21个月的随访研究发现，父母大声朗读以及提供玩具给儿童对儿童的语言能力发育有促进作用[10]。巴西的一项对出生队列的横截面数据的分析发现，对于24月龄的儿童，一些低成本的认知刺激活动，比如讲故事、去公园玩、拜访他人、拥有儿童书籍等都可以促进儿童认知、语言、运动等各方面能力的发育[21]。南非的一项干预研究，将122名30月龄以下的HIV阳性婴幼儿随机分为对照组和干预组，对干预组每3个月进行一次家访，要求看护人每天与孩子讨论图画书上的内容，同时教孩子绘画，12个月后，干预组较对照组在语言发育上有显著提高[22]。Hale等对美国4 898名在1998—2000年之间出生的儿童进行长达5年的随访发现，睡前给儿童唱歌有助于其语言发育[23]。由此可见，看护人和孩子一起读书或看图画书，给孩子讲故事，给孩子唱歌或和他/她一起唱歌，带孩子出门，和孩子一起玩，和孩子一起认东西、数数或画画等，这些亲子互动行为均对儿童的语言发育有积极作用。
本次针对农村留守婴幼儿的调查发现，看护人和孩子一起读书或看图画书、给孩子讲故事、唱歌或和他/她一起唱歌的比例较低。分析原因为，一方面受经济条件所限，拥有儿童图书的农村留守儿童家庭比例较低[12]；另一方面，农村留守婴幼儿多交由祖辈照看，祖父母多数少言寡语，缺乏与婴幼儿语言及情感上的沟通互动，另外，他们往往受教育程度不高，缺乏足够的科学养育方法以及对良好育儿习惯重要性的认识[24]。因此，建议当地政府通过爱心募捐图书或筹措资金购买图书的形式，为当地留守儿童家庭免费提供儿童图书；同时，也应加强对留守儿童看护人科学育儿方式的教育，鼓励其抽出时间，多陪儿童看书、讲故事、唱歌。
看护人抑郁也是0～3岁留守儿童语言能力可疑发育迟缓的危险因素，看护人抑郁可能会影响育儿行为，在与婴儿交往时，看护人参与程度较低，敏感度较低，而且消极情绪较多[25]。国内外多项研究发现，看护人抑郁对婴幼儿心理行为发育存在不利影响[26-28]。既往研究发现，贫困农村地区留守老人抑郁症状患病率远高于城市地区一般老人抑郁症状患病率[29-31]。Jin等对中国马鞍山农村地区439名留守妇女和499名非留守妇女的抑郁症状的调查发现，留守妻子抑郁症状的患病率显著高于非留守妻子[32]。因此，外出务工父母也应多与留守儿童看护人联系，对其表示关心和体谅，及时发现有抑郁倾向的看护人，对其进行开导，鼓励其保持乐观心态。
本研究发现，贫困农村地区留守婴幼儿视屏时间过长的比例明显高于城市地区同年龄段儿童[33]。此外，本研究发现，儿童每日视屏时间过长不利于语言能力发育，每日视屏时间≥3 h的儿童，其语言能力可疑发育迟缓的比例显著高于每日视屏时间[34]对深圳市南山区200例18～24月龄儿童及200例5～6岁儿童的病例对照研究也得出了同样的结论。因此，看护人应多引导和鼓励儿童参与互动式的游戏，带动儿童多看书、画画或进行户外活动，控制儿童每天注视电子屏幕的时间。
综上，中国农村地区0～3岁留守儿童语言能力发育状况不容乐观，亲子互动过少是儿童语言能力可疑发育迟缓的危险因素。此外，看护人抑郁和儿童每日视屏过长也会对留守儿童语言能力发育带来不利影响。看护人应保持乐观心态，多与儿童互动，鼓励其参与互动式游戏，控制儿童每日视屏时间。
本研究的局限性：首先，本研究评估对象全部为留守儿童，缺乏非留守儿童的资料，无法对留守及非留守儿童进行对比。但是本研究对探索亲子互动与儿童语言能力可疑发育迟缓之间的关联以及对了解留守婴幼儿语言能力发育迟缓情况及亲子互动情况起到了一定的提示意义，希望后续的研究进一步完善。其次，本次调查为回顾性调查，可能存在回忆偏倚。
[本调查项目得到联合国儿童基金会的资助，以及江西于都、河南卢氏、四川通江、贵州三穗、河北平山调查地区卫生工作人员给予的大力支持，一并致谢。]
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Effect of parent-child interaction on language development of left-behind children aged 0-3DUAN Xiaoqian,SHI Huifeng,DOU Yan,ZHAO Chunxia,HUANG Xiaona,WANG Xiaoli,ZHANG Jingxu.Department of Maternal and Child Health,School of Public Health,Peking University ,Beijing 100191,China
[Abstract] Objective To understand the prevalence of suspected language delay of left-behind children aged 0-3 in rural areas of China and its relationship with parent-child interaction. Methods A cross-sectional study and stratified paired cluster sampling were used to investigate 878 rural left-behind children aged 0-3 and their caregivers in Yudu County,Jiangxi Province,Tongjiang County,Sichuan Province,Lushi County,Henan Province,Sansui County,Guizhou Province and Pingshan County,Hebei Province from April 2018 to July 2018.Ages and Stages Questionnaires-Chinese,Third Edition (ASQ-3) were used to detect the suspected language delay.Taking the suspected language delay as the dependent variable,Multivariate logistic regression analysis was used to calculate the odds ratios (OR) and 95% confidence interval (CI) of too little parent-child interaction after adjusting the confounding variables. Results The suspected language delay of left-behind children aged 0～3 was 11.9%.After controlling children′s sex,month age,type of stay and the cultural level of caregivers,less parent-child interaction,caregiver depression and too long daily video time were risk factors for suspected language delay of left-behind children aged 0～3,and the corresponding odds ratios were 3.40(95%CI=1.94～5.98),2.00(95%CI=1.27～3.17)and 2.00 (95%CI=1.01～3.99)respectively. Conclusion The suspected language delay of left-behind children aged 0-3 in rural areas of China is unoptimistic,and less parent-child interaction is a risk factor.
[Key words] left-behind children; language delay； parent-child interaction
作者单位：100191，北京大学公共卫生学院妇幼卫生学系(段小倩，石慧峰，窦妍，王晓莉，张敬旭)；联合国儿童基金会中国办事处(赵春霞，黄小娜)
Correspondingauthor:ZHANG Jingxu(jxzhang@bjmu.edu.cn)
基金项目：联合国儿童基金会“贫困地区留守儿童健康和发展促进项目”(0860/A0/05/502)
通讯作者：张敬旭(jxzhang@bjmu.edu.cn)
(收稿日期：2018-11-28)