抚顺红透山矿业有限公司铜锌矿
“5.27”顶板落碴一般事故调查报告
2017年5月27日11点50分，中国有色集团抚顺红透山矿业有限公司铜锌矿六区井下-647中段54采在打眼作业时，发生落碴造成1人死亡,直接经济损失100万元。
事故发生后，市政府有关部门及时赶赴现场，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定, 组成了由市安全生产监管局为组长单位, 市总工会、市公安局为成员的抚顺红透山矿业有限公司“5.27”事故调查组，对事故开展调查工作。
事故调查组经过现场勘验、调查取证及分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况及现场情况
（一）事故发生单位概况
抚顺红透山矿业有限公司隶属于中国有色集团公司，位于辽宁省清原满族自治县红透山镇，集铜锌矿地下开采、选矿、冶炼于一体的有色金属工矿企业。主要产品为铜精矿、锌精矿、硫精矿、粗铜、硫酸等，铜锌矿地下开采是抚顺红透山矿业有限公司的主要生产作业单位。公司职工6000人（全民、集体），法人代表张春海。统一社会信用代码：210423119615379Q，营业期限，2006年12月07日至2026年12月06日；采矿许可证：证号c2100002011113220120414号，有效期2013年11月9日至2033年11月9日；安全生产许可证：编号（辽）FM安许证字[2014]ys041001j号，有效期2014年8月15日至2017年8月14日。
（二）事故现场情况
铜锌矿-647中段54采系窄脉充填法采场，矿体走向为东偏北，采场面积为416M2，采场范围属于红透山矿床7#脉范围内， 54采东部距F8断层，最近点20米，最远点35米，采场内受F8断层影响，在-587中段、-647中段采场内有一条明显次级断层发育，横切54采东端，作业面有多条平行断裂，倾角为830，贯穿采场整个空间。节理发育倾角为730-830之间。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
7时左右，抚顺红透山矿业公司铜锌矿六区召开生产班前会，区长李文彬安排当班工作，派岩工王树权、运搬工祁秀刚到54采打眼作业。约8时40分，岩工王树权、运搬工祁秀刚到达-647中段54采，打眼前进行了敲帮问顶，打两眼过程中，六区书记、副区长李静到达现场检查安全和生产情况,检查后离开54采。11时50分左右，岩工王树权、运搬工祁秀刚在54采废石柱北侧,溜井东侧23米处进行第8孔打眼作业时,王树权头部上方长约1.7米、宽1.0米、厚0.3-0.5米的矿岩突然冒落，砸在岩工王树权腹部右侧及右腿。
（二）事故救援经过
事故发生后，现场同班作业人员祁秀刚立即采用撬棍实施救援，但由于落碴太大无法将落碴移走，随即到踞54采约150米的60采找作业人员韩福贵、张海涛等三人帮助施救，并电话报告调度室，四人采取措施，将落碴撬开移出王树权。在铜锌矿、六采区领导和救护队赶到后将王树权送往医院，经抢救无效死亡。
（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失
姓名
性别
年龄
文化
程度
职务
伤害部位
伤害程度
王树权
男
52
高中
工人
腹腔脏器
死亡
本次事故损失工作日：6000天，直接经济损失100万元。
三、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
-647中段54采为穿越断层开采区域，作业面有多条平行断层，现场作业环境复杂。王树权作业时对作业环境复杂程度认识不足，在敲帮问顶时,没有发现潜在的危险因素，顶板突然落碴，是造成此起事故的直接原因。
（二）间接原因
1、同组作业人员祁秀刚进入现场时，对54采作业面出现多条平行断层没有引起高度重视，没有采取有效的安全防护和安全监护。
2、六区领导没有对54采作业面出现多条平行断层进行认真隐患排查，没有在施工前对顶板邦壁进行安全确认和有效防护，作业人员就进入54采打眼施工，对存在的隐患安全排查不彻底。
3、六区带班区长对-647中段54采在有断层区域中开采存在的危险因素重视不够，现场安全生产防护措施不到位，对作业人员的安全管理、安全生产教育培训不到位。
4、铜锌矿在-647中段54采第七分层设计说明中，对危险因素进行了辨识，指出了采场施工期间由于采场顶板断层较多，存在易冒落隐患，但在相关安全措施及技术要求中，没有制定有针对性的安全生产防护措施。
（三）事故性质
经事故调查组对这起事故的调查分析，认定抚顺红透山矿业有限公司铜锌矿“5.27”顶板落碴致一人死亡的事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故相关责任者及责任单位的处理建议
（一）对相关责任人的处理建议
1、王树权，男，铜锌矿六工区岩工。对作业面出现多条平行断层，现场作业环境复杂认识不足，没有进行有效的安全确认，对此起事故的发生负有一定责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。
2、祁秀刚，男，运搬工，同组作业人员。在作业期间对现场作业环境复杂认识不足，没有进行有效的安全确认，没有起到对死者王树权的安全监护作用，对此起事故负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局第15号令）第四十五条规定，建议对其给予2000元罚款。
3、李文彬，男，铜锌矿六区区长。作为六区的安全第一责任人，没有认真履行安全生产职责，对六区-647中段54采为穿越断层开采区域没有引起足够重视，没有做好生产作业现场的生产组织和安全生产管理工作，对采区巡查和隐患排查不到位，对此起事故负主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局第15号令）第四十五条规定，建议对其给予3000元罚款，建议调离现岗位。
4、李静，男，铜锌矿六区书记、副区长。作为当天带班区长，没能认真履行安全生产管理职责，在带班工作中，对作业面出现多条平行断层，现场作业环境复杂，在没有采取有效的安全保障措施情况下允许施工人员进行作业，没能及时发现事故隐患，安全管理不到位，对此起事故负有主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局第15号令）第四十五条规定，建议对其给予4000元罚款。
5、吴富刚，男，铜锌矿主管技术的副矿长。作为铜锌矿主管技术的副矿长，在-647中段54采第七分层设计说明中，对危险因素进行了辨识，指出了采场施工期间由于采场顶板断层较多，存在易冒落隐患，但在相关安全措施及技术要求中，没有制定有针对性防冒落的安全生产防护措施，造成断层中大块碴石冒落，对此起事故负主要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局第15号令）第四十五条规定，建议对其给予4000元罚款。
6、王贤金，男，铜锌矿矿长。负责铜锌矿全面工作，作为铜锌矿安全生产第一负责人，没有认真履行安全生产职责，日常安全管理中存在漏洞，在技术措施、生产组织、安全管理衔接上存在不到位的情况，对这起事故负领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，处于上一年年收入30%的处罚，建议对其给予10000元罚款。
7、对其它相关责任人由企业按照企业规定给予处理。
（二）对责任单位的处理建议
抚顺红透山矿业有限公司对这起事故的发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议对该公司给予25万元罚款。
五、事故防范和整改措施
抚顺红透山矿业有限公司铜锌矿冒顶落碴致人死亡的生产安全事故多次发生，为了认真吸取事故教训，避免此类事故发生，提出以下防范和整改措施：
1、目前铜锌矿已进行深部开采，地质结构复杂，受断层影响，仅采用敲帮问顶的方式,难以发现顶板潜在的隐患。对开采中技术方面发现的隐患，必须要从技术上制定安全生产防护措施，做好隐患排查，从技术上制定安全保障措施，并与现场管理做好衔接，切实保障作业人员的安全。
2、认真抓好现场安全巡查制度的落实，对应采取防护措施的作业现场要坚决落实防范措施、并形成规章制度。同时认真做好安全确认制督导工作，坚决消除监管、督导不到位，造成隐患处理不彻底而引发的事故。
3、增强企业的安全生产基础管理工作。加强企业职工的安全教育培训，提高企业职工安全意识，增强生产技能、防范知识和风险辨识能力和水平，做到发现和处理隐患不彻底不生产，不安全不生产。
抚顺红透山矿业有限公司铜锌矿
“5.27”顶板落碴一般事故调查组
2017年6月26日
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