2022年4月29日14时56分许，在市城区凤山街道星合汕尾雍悦城一期14#楼20层，发生了一起1名工人在作业过程中坠楼的事故，致一人死亡，直接经济损失人民币约150万元。
为查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，对事故责任者提出处理意见。经区政府授权，区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 493 号）的有关规定，牵头成立市城区凤山街道星合汕尾雍悦城“4·29”一般建筑施工事故调查组（下称“事故调查组”），事故调查组从区应急管理局、市住建局、区公安分局、区住建局、区总工会、凤山街道办事处和新湖派出所抽调骨干人员组成，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、检查、调查取证、人员问询、查阅资料等工作，认定了事故发生的原因、经过、性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了事故防范和整改措施建议。
一、事故基本情况
（一）事故工程项目相关情况
工程项目名称：星合汕尾雍悦城项目，工程地点位于汕尾市城区汕尾大道东侧（腾飞路北侧）；工程为施工总承包（发包单位：汕尾市增达置业有限公司；总承包单位：龙信建设集团有限公司；涉事分包单位：广东宏科建设股份有限公司），包括但不限于桩基工程、土石方工程、基坑支护工程、钢筋混凝土工程、砌体工程、人防工程、保温及防水工程、机电安装工程（包含给水工程、排水工程、通风工程、强电工程、弱电工程、消防工程、泛光工程、充电桩工程等）、门窗及铝合金门窗工程、外立面及幕墙工程、电梯工程、标识标牌工程、室外景观绿化工程等。合同总造价为355,613,147元。
汕尾市增达置业有限公司与龙信建设集团有限公司于2019年12月1日签订工程施工合同，合同计划开工日期为2019年11月1日，计划竣工日期为2021年6月23日，工程合同工期总日历天数为600天。截至事故发生时，该项目工程未竣工。
2021年3月20日，龙信建设集团有限公司（甲方）与广东宏科建设股份有限公司（乙方）签订《星合汕尾雍悦城项目办公商业幕墙工程专业分包合同》，甲方将星合汕尾雍悦城项目办公商业14#塔楼幕墙、14#裙楼屋面钢架及铝板工程分包给乙方，分包工作内容：涉及幕墙的材料、施工、技术、管理、资料等。合同工期计划于2021年3月17日开工，2022年4月30日，共409个日历天。分包合同总价为29,280,167.08元。截至事故发生时，该分包工程项目即将完工。
（二）工程项目各有关单位情况
1.建设单位（发包单位）
汕尾市增达置业有限公司。统一社会信用代码：91441500MA4WAYB00X，组织机构代码：MA4WAYB0-0，工商注册号：441500400006040，公司类型：有限责任公司(台港澳与境内合资)，成立日期：2017年03月17日，法定代表人：陈佑飞，营业期限：2017年03月17日-2033年03月25日，注册资本：19,800万(元)，核准日期：2019年03月23日，登记机关：汕尾市市场监督管理局，注册地址：汕尾市汕尾大道北段东侧(汕尾加油站北侧），经营范围：房地产开发、经营（为其所开发项目地块内住宅以及商业配套设施的开发、经营、销售）；酒店开发和经营管理；房地产咨询及中介服务；为其所开发房产项目配套的设施建设；商业零售、餐食、休闲服务及旅游用品销售。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。
2.施工单位（总承包单位）
龙信建设集团有限公司。统一社会信用代码：91320684138774279B，组织机构代码：13877427-9，工商注册号：320684000016570，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：1958年05月18日，法定代表人：陈祖新，营业期限：1990年04月09日-无固定期限，注册资本：31,378万(元)，核准日期：2020年12月30日，登记机关：南通市海门区行政审批局，注册地址：南通市海门区海门街道北京东路1号，经营范围：房屋建筑工程施工总承包（资质特级）；机电设备安装工程专业承包（资质壹级）；市政公用工程施工总承包（凭资质证书经营）；地基与基础工程专业承包（资质壹级）；建筑装修装饰工程专业承包（资质壹级）；建筑工程设计（凭资质证书经营）；起重设备安装工程专业承包（资质壹级）；消防设施工程专业承包（资质壹级）；建筑幕墙工程专业承包（一级）；水泥制品（叁级）；材料试验（贰级）；铝合金制品制造、加工、销售；承包境外工业与民用建筑工程及境内国际工程，上述境外工程所需的设备、材料出口，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；机械设备、钢模、房屋的租赁；建筑材料零售。（依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动） 一般项目：园林绿化工程施工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
3.分包单位（幕墙工程专业分包）
广东宏科建设股份有限公司。统一社会信用代码：91440105791035735A，组织机构代码：79103573-5，工商注册号：440105000122053，公司类型：股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)，成立日期：2006年08月11日，法定代表人：杨亮平，营业期限：2006年08月11日-无固定期限，注册资本：6,012万(元)，核准日期：2019年12月25日，登记机关：广州市黄埔区市场监督管理局，注册地址：广州市黄埔区开源大道188号自编四栋301房，经营范围：建筑幕墙工程专业承包;室内装饰、设计;建筑钢结构、预制构件工程安装服务;机电设备安装工程专业承包;金属门窗制造;五金产品批发;五金零售;建筑劳务分包;建材、装饰材料批发。专业及资质等级：建筑幕墙工程专业承包一级，资质证书号码：D244052504，发证机关：广东省住房和城乡建设厅。
4.监理单位
广东海外建设咨询有限公司。统一社会信用代码：9144000070766947XG，组织机构代码：70766947-X，工商注册号：440000000014408，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期：1998年12月30日，法定代表人：杨宇，营业期限：1998年12月30日-无固定期限，注册资本：600万(元)，核准日期：2019年9月1日，登记机关：广州市天河区市场监督管理局，注册地址：广东省广州市天河区建中路59号402房，经营范围：全过程工程咨询；工程监理：承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务（具体按工程监理综合资质E144004439号资质证书经营）；工程项目管理、代建;工程造价咨询；工程招标代理；政府采购代理：政府采购法规定的货物、工程和服务的政府采购项目代理业务及政府采购咨询服务业务；招标代理、投标和房地产的咨询；不动产租赁、代扣代缴水电费；企业管理服务；软件开发；信息系统集成和物联网技术服务。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。
二、事故发生经过及善后处置情况
经调查取证、询问和综合分析，确认事故发生经过如下：
（一）事故发生前的情况
因14#楼需要装外墙吊篮，2022年4月24日11时01分，龙信建设集团有限公司员工14#楼栋号长安**言在微信工作群发通知称：“明天十四号楼设备平台（采光井）拆架子，所有单位设备平台内禁止施工@所有人。”广东宏科建设股份有限公司项目经理汪*刚在该微信工作群里，但由于疏忽没有注意到该通知，广东宏科建设股份有限公司的工人继续在14#楼设备平台施工。
（二）事故发生经过
2022年4月29日下午，广东宏科建设股份有限公司的作业工人肖*财（男，51岁，身份证号码：4****************6，湖南澧县人）负责对14#楼临近采光井的每层阳台楼板临边植入阳台栏杆的锚固件。14时56分左右，该工人站立在14#楼20层N-P轴交4-5轴采光井旁边的阳台楼板上，使用冲击电钻在楼板边缘钻孔时不慎卡到板内钢筋，电钻头瞬间被卡死，电钻手柄因强大惯性继续转动，手持电钻的肖*财被甩出阳台楼面并朝采光井内坠落至12层采光井旁的沟槽上。
（三）事故救援情况
当时在同一楼层同一轴线位置（与肖*财作业位置间隔一道墙）的卢*涛（龙信建设集团有限公司工人）正在封落水管道，听到异响后往下一看发现肖*财已坠落在12层采光井旁的沟槽上，卢*涛缓过神后立马拨打电话给带班胥*杰（龙信建设集团有限公司带班工人），胥*杰接完卢*涛电话后向生产经理施*平和安全主管张*中报告，随后与14#楼栋号长安**言赶往肖*财坠落处。
肖*财从20层坠楼时，陈*祥（广东宏科建设股份有限公司油漆工）在19层作业，听到东西掉落的声响后发现在楼上作业的肖*财不见了，于是立马打电话给朱*兴（广东宏科建设股份有限公司带班工人），朱*兴接完电话后赶到20层肖*财作业处，往下看发现肖*财躺在12或13层的采光井沟槽处，然后立即往下找到肖*财位置，朱*兴立马打电话给汪*刚（广东宏科建设股份有限公司项目经理）报告，汪*刚询问死者情况后通知朱*兴立即拨打120。
大约15分钟后医护人员、业主方、总承包方以及分包方的人相继赶到12层采光井位置，医护人员对肖*财进行现场抢救。十几分钟后医护人员宣布肖*财经抢救无效死亡。汪*刚随后拨打110报警，随后警察、法医到达现场，经现场勘察排除他杀，死者肖*财遗体由殡仪馆运走。
（四）应急处置情况及评估
事故发生后，现场处置得当，120 救护及有关部门到达 现场快捷，救援及时。
（五）善后处置情况
2022年5月3日，经汕尾市城区凤山街道人民调解委员会调解，广东宏科建设股份有限公司与死者家属达成赔偿协议，未造成不良社会影响。死者肖*财于2022年5月5日在汕尾市城区殡仪馆火化。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡情况
事故造成1人死亡，无受伤人员。死者肖*财，男，湖南澧县人，51岁，身份证号码：4****************6。
（二）事故造成的直接经济损失
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）等规定，核算事故直接经济损失约150万元人民币。
四、事故原因及事故性质
（一）直接原因
肖*财安全意识淡薄，在高处临边作业过程中，未严格落实安全操作规定，使用冲击电钻钻孔时电钻头不慎卡到板内钢筋，电钻手柄因强大惯性继续转动，导致肖*财被甩出阳台楼面并朝采光井内坠落至12层采光井旁的沟槽上。
（二）间接原因
1.广东宏科建设股份有限公司，对从业人员的安全生产教育和培训不到位,虽有要求并督促劳务队每天开展班前教育，但指导不够，班前教育缺乏针对性，存在走过场；未制定事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患；在高处临边作业时无现场管理人员。
2.汪*刚，4月23日14#楼栋号长安**言在微信工作群发通知称：“明天十四号楼设备平台（采光井）拆架子，所有单位设备平台内禁止施工@所有人。”作为广东宏科建设股份有限公司项目经理的汪*刚也在该微信工作群里，但汪*刚没有落实该通知，仍让广东宏科建设有限公司的员工进入采光井平台施工，未能履行安全生产管理职责。
3.谢*，广东宏科建设股份有限公司安全管理人员，对在具有危险因素场所的作业人员违规操作没有及时制止和采取安全措施。
（三）事故性质
经调查认定，市城区凤山街道星合汕尾雍悦城“4·29”一般建筑施工事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故暴露的问题
（一）广东宏科建设股份有限公司，未严格落实安全生产生产主体责任，本单位安全生产责任制不够完善，没有充分认识做好安全生产工作的极端重要性，对从业人员违章作业等突出问题没有及时发现并整改，对从业人员安全生产法律、法规教育和技术技能培训不到位。
（二）龙信建设集团有限公司，对分包公司的安全检查，督促分包公司做好安全生产工作存在缺失，尤其是针对高处临边等危险作业场所的安全检查，没有做好隐患排查。
（三）广东海外建设咨询有限公司，监理人员对安全隐患的排查不够细致，针对广东宏科建设股份有限公司从业人员存在违章作业的行为未能及时发现并发出整改。
（四）汕尾市增达置业有限公司，虽然有虽然有对该项目工程进行指导、协调、督促、检查等工作，但未发现相关单位及有关人员存在的问题，未有效对建设项目实施监督管理。
（五）市住房和城乡建设局，事故发生前有对该项目工程进行督导检查，但仍存在盲区，未能对该项目工程存在的问题提出有效的整改措施。
六、对事故有关人员和相关单位的处理建议
（一）对事故有关人员的处理建议
1.肖*财。安全生产意识淡薄，自我保护意识不强，未严格落实系挂安全带、正确佩戴安全帽等安全操作规定，冒险在高处临边作业，对该起事故负有责任，因其在事故中死亡，依法免予追究。
2.汪*刚。广东宏科建设股份有限公司项目经理汪*刚，工作疏忽没有注意并落实14#楼栋号长安**言在微信工作群发的通知，仍让广东宏科建设有限公司的员工进入采光井平台施工，存在未履行安全生产管理职责1，对事故发生负有管理责任，建议由区应急管理局依据相关法律规定实施行政处罚2。
3.谢 *。广东宏科建设股份有限公司安全管理人员，对在具有危险因素场所的作业人员违规操作没有及时制止和采取安全措施3。建议由区应急管理局依据相关法律规定实施行政处罚4。
（二）对事故有关单位的处理建议
广东宏科建设股份有限公司。对从业人员进行安全生产教育和培训不到位5、事故隐患排查治理不到位6，对该起事故负有责任。建议由区应急管理局依据相关法律规定实施行政处罚。
1《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：......（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
2《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
3《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）、（六）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：......（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；
4《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
5《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
6《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
七、整改措施
（一）广东宏科建设股份有限公司，要严格落实安全生产生产主体责任，建立、健全本单位安全生产责任制，充分认识做好安全生产工作的极端重要性，深刻反思安全生产管理工作存在的制度不落实、从业人员违章作业等突出问题，要加强对从业人员安全生产法律、法规教育和技术技能培训，加强隐患排查，提高从业人遵守安全生产法律法规意识、风险辨识能力，防止类似事故的发生。
（二）龙信建设集团有限公司，要加强对分包公司的安全检查，督促分包公司做好安全生产工作，尤其是针对高处临边等危险作业场所的安全检查，做好隐患排查；同时要加强对从业人员安全生产法律、法规教育和技术技能培训，提高从业人员遵守安全生产法律法规意识、风险辨识能力。
（三）广东海外建设咨询有限公司，要配齐项目管理人
员，监理人员必须坚守岗位，忠于职守，重要部位全程监管，
严把制度关、操作关和安全关。在日常工程项目管理过程中，对于发现的安全隐患，要及时、严格要求相关单位落实整改，同时主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。总监、总监代表、监理工程师、监理员应层层明确工作职责，做到分工明确、责任到人，确保安全。
（四）汕尾市增达置业有限公司，要从此事故中认真吸取教训，要建立健全安全管理组织机构，加强对施工、监理等单位及委派人员的监督管理，杜绝不履职、不尽职、不在位的行为，及时消除生产安全事故隐患，切实把好安全关。
（五）市住房和城乡建设，要认真分析本单位在监督管理方面存在的不足和薄弱环节，依法实施严格监管和有效指导；要督促企业加强对各类从业人员安全生产教育、培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识、安全操作技能和事故防范措施；要细化建筑施工安全监管职责分工，各负其责、各尽其职，消除监管盲区和死角，确保监管责任落实到位、措施到位。
市城区凤山街道星合汕尾雍悦城“4·29”
一般建筑施工事故调查组