关于缺血缺氧性脑病昏迷促醒的几个问题

走进缺血缺氧性脑病，有多少病人还有清醒的希望？

董月青主任的昏迷促醒-康复中心

目前在我们昏迷促醒-康复中心，缺血缺氧性脑损伤逐渐成为最常见导致长期昏迷不醒的主要原因。例如中老年人的心跳呼吸骤停、儿童溺水、食物窒息、运动性猝死，还包括一些手术、麻醉意外等。

先举一个例子：患者17岁，运动后猝死导致大脑缺血缺氧，我们可以看到从发病开始到现在，大脑经历了从缺氧肿胀到慢慢萎缩的一个过程，大脑萎缩的程度，达到了将近60岁的水平。疾病如恶魔，这个小伙子还能战胜病魔，清醒过来吗？（下图所示）

缺血缺氧性脑损伤是我们昏迷促醒中心预后因素最不好、促醒率最低的一种损伤因素，也是国际上的难题。这是由大脑皮层高代谢和高耗氧、极度耐受缺氧能力差所致，大脑皮层在完全缺氧5分钟后就会出现广泛的坏死，因此治疗极度困难。对于广大就诊的患者家属，我们首先要明确3个问题。

第一个问题：病人有没有清醒的可能？

因为很多缺血缺氧性脑病的患者由于脑缺氧严重，可能再也清醒不过来了，我们见多太多年轻的病人因为麻醉、溺水、生孩子、运动、休克、美容手术等多种原因导致大脑缺血缺氧而不能清醒，可能永远成为了植物人。

那么我们怎样知道病人有没有清醒的可能性呢？首先是临床的检查，如CRS-R评分，如果病人达到最小意识状态。这样的患者我们是建议进行促醒手术的。另外，就是一些电生理的评估和大脑代谢的评估，如大脑脑电的一些特点或脑内的一些核心节点代谢仍然存在等，符合我们促醒治疗标准的就进行促醒手术治疗，否则建议常规康复治疗。

图1：缺血缺氧性脑病患者的上肢体感诱发电位中的皮层波（N20/P25）至关重要。

第二个问题：病人有多少清醒的几率？

病人能否清醒依赖缺氧的严重程度、病程、年龄和全身的其他基础病等。例如在临床检查中昏迷康复量表修订版，CRS-R评分，通过对患者的视觉、听觉、运动、口腔活动、交流以及觉醒度这些方面进行一个评分，患者如果是最小意识状态，存在视觉追踪或疼痛刺激定位，而对于一些植物状态的患者，我们可能更需要进行详细的检查，例如脑电图、诱发电甚至PET-CT，通过这些检查我们会给一个促醒的几率。

我们昏迷促醒中心十余年研究的结果显示，对于一些脑外伤的因素，我们的促醒率在60%左右，但是对于缺血缺氧性脑损伤，几率在25%左右，所以对于这样低的促醒率，一定要和患者家属说明，作为一种可供选择的治疗能不能接受。

第三个问题：对于缺血缺氧性脑病有那些昏迷促醒的治疗手段

对于这些患者，除了常规的康复、高压氧和中医治疗外，其中最重要的就是神经调控手术的治疗，包括脑深部电刺激、脊髓电刺激和迷走神经刺激。

首先要明确缺血缺氧性脑损伤患者的治疗时机是几个月？我们促醒中心的经验是1-3个月内，为什么呢？因为这些患者较脑外伤的更严重，1个月就叫持续植物状态，3个月就叫永久植物状态状态，所以3个月是一个比较重要的关卡。当然每个病人的情况都是不一样的，待病人平稳之后，我们就建议患者进行相应的评估，然后确定个体化治疗的方案。

神经调控电刺激昏迷促醒手术是重要的一步，而手术后的电刺激调控同样重要，手术不是做完了就万事大吉了，我们促醒中心是基于临床表现、脑电图和影像学方面进行调控。

图2：连续给患者在手术前手术后，刺激时和关机时等时间节点进行脑电的采集，最后分析大脑的连接功能，大脑的功率谱等指导我们的治疗。

图3：脑深部电刺激昏迷促醒术后5个月，大脑由原来的低代谢（皮层显示绿色），经过我们治疗之后大脑的代谢明显好转（橘红色），说明患者是有醒来的希望的。

最后在这里，我还要给大家提一下，对于缺血性脑病，无论是医生还是家属经常存在一个认识错误，把缺血缺氧脑病脑室的扩大认为是脑积水，做了分流手术，但是没起到作用，因为这并不是脑积水。在2020年3月份，我在《临床神经外科杂志》发表了一篇慢性意识障碍脑积水的研究，其中专门提到了缺血缺氧性脑病患者的脑室扩大并不一定是脑积水，我们需要进行详细的评估。