2020年6月21日13时23分许，江津区白沙镇高屋三岔路口发生一起货车侧翻的较大道路交通事故，造成4人死亡，直接经济损失约305万元。
按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，经市政府授权，成立了由市应急局牵头，由市交通局、市公安交巡警总队、江津区应急局、江津区公安局、江津区交通局、江津区总工会、江津区纪委监委等单位派员参加的江津区白沙镇“6·21”较大道路交通事故调查组，负责事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检验鉴定、调查取证等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及加强和改进工作的措施建议。
调查认定，江津区白沙镇“6·21”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）驾驶人情况。
王鸿真，男，34岁，驾驶证号：1311xxxxxxxxx1019，档案编号：1311xxxx7819，户籍地：河北省深州市辰时镇得朝村571号，现住址：河北省深州市辰时镇得朝村571号，准驾车型：B2，驾驶证状态：正常。
2020年6月22日王鸿真涉嫌交通肇事罪被江津区公安局刑事拘留，现羁押于江津区看守所。
（二）事故车辆情况。
冀T56436号车，车型：重型仓栅式货车，车辆所有人：王鸿真，登记住址：河北省深州市辰时镇得朝村571号，品牌型号：东风牌DFH5310CCYA1，车辆识别代号：LGAX5D658H3018201，发动机号：78538149，检验有效期止：2020年11月30日，车辆状态：违法未处理，锁定；保险情况：阳光财产保险股份有限公司衡水中心支公司投保交强险和100万三者险。
装载情况：该车核定载质量17800千克，总质量31000千克。该车装载铁质猪笼套件在白沙高速路下道时过磅单显示总重30400千克，未超载。
车辆行驶轨迹：2020年6月18日5时从河北省沧州市泊头镇金属制品厂装货出发，经河北的邢台、邯郸，河南的新乡、郑州，湖北的襄阳，于20号下午经湖北省十堰市上G76厦蓉高速，后驶入G65包茂高速和G5001绕城高速，于21日13时许在重庆市江津区白沙收费站下道，沿省道S106线行驶至白沙高屋三岔路口处发生事故。途中，20日23时至24时在高速路一服务区休息，21号6时许出发。
（三）人员伤亡及直接经济损失情况。
本次事故造成4人死亡，死者基本情况如下：
周成贤，女，62岁，身份证号：5102xxxxxxxxx4346，户籍地：重庆市江津区白沙镇宝珠村2组188号。
黄安容，女，59岁，身份证号：5102xxxxxxxxxx4348，户籍地：重庆市江津区白沙镇宝珠村2组188号。
王真元，女，62岁，身份证号：5102xxxxxxxxxx4367，户籍地：重庆市江津区白沙镇宝珠村2组188号。
刁富英，女，49岁，身份证号：5102xxxxxxxxxx1005，户籍地：重庆市江津区白沙镇宝珠村2组64号。
本次事故造成直接经济损失305.0564万元。其中车辆及相关设施受损费用36564元，应急处置和救援费用14000元；死者善后赔偿费用300万元。
（三）事故现场道路情况。
事故现场位于重庆市江津区白沙镇髙屋省道S106线转入县道X344线的三岔路口。S106线道路全宽10.6米，双向四车道，标志标线齐全，进入事故现场前方有700米长下坡，平均坡度8.7%，限速30km/h；S106线转入X344线的匝道宽7.1米，弯道半径32.374米，上坡，坡度8.7%，匝道右边为三角形街心花台，花台外侧设有有防撞墙；X344线道路全宽9.2米，水泥路面，双向两车道。
事发时白天，天气为雨后阴。
图1 事故现场道路情况
二、事故经过及应急救援处置情况
（一）事故发生经过。
2020年6月21日13时23分许，王鸿真驾驶冀T56436号东风牌重型仓栅式货车由河北省沧州市驶往贵州省毕节市，车辆经G93成渝环线高速白沙镇收费站下道后，沿重庆市江津区省道106线行驶，在行驶过程中车辆制动效能下降。王鸿真在车辆行驶至江津区白沙镇髙屋三岔路处，操作车辆左转弯进入X344县道白永路，导致车辆向右侧侧翻，撞击并挤压人行道上的行人王真元、黄安容、刁富英、周成贤等4人，造成王真元、黄安容、刁富英3人当场死亡，周成贤受伤经医院抢救无效于当日死亡，肇事车辆以及停放于人行道上的2辆摩托车和路边店面及路灯杆受损的较大道路交通交通事故。
（二）应急救援处置情况。
6月21日13时25分，江津区交巡警支队指挥室接区局110转警称：白沙高屋一辆货车压行人，疑似多人伤亡。
13时30分，白沙大队民警赶赴现场进行先期处置，对现场实施安全防护、救助伤者、控制肇事者、疏导交通。同时，协调119、120、市政部门、拖吊车施救单位等应急救援联动单位同步出警，并将事故相关情况及时报告市公安局交巡警总队和区公安局指挥中心。
14时25分，江津区交巡警事故处理大队有关人员赶到现场，组织开展应急救援、现场勘查、调查。
15时20分，江津区公安局有关人员到达现场，统筹指挥现场处置工作；
16时许，江津区政府、区应急救援局、区交通局、白沙镇等相关人员赶赴现场指导现场应急救援等工作。
22时30分许，事故现场处置完毕，撤除现场，恢复交通。
市应急局、市公安局交巡警总队接报后，指派相关人员第一时间赶赴现场指导现场复勘、检验鉴定、善后处置等工作。
（三）事故善后处置工作情况。
事故现场救援结束后，当晚江津区成立“6.21”事故善后处置组,由区政府牵头，相关镇、街政府、交巡警支队、有关部门和单位参与，采取“一对一”方式，积极安抚家属，妥善处理善后事宜，保持了社会稳定。
三、现场勘验及检验鉴定情况
（一）事故现场勘查情况。
该事故现场为原始现场，现场以路口右侧（车行方向）的电线杆为测量基准点，以344县道边沿线为测量基准线；肇事车辆向右侧翻于右侧人行道内，车头朝向永兴方向。第一轴轮胎距基准线4米，最后一轴轮胎距基准线2.5米、距基准点5米。在第一轴轮胎和最后一轴轮胎之间的车下，有三具尸体，形成两处血迹，面积分别为1.5X0.1平方米，2X0.05平方米；在车头处，有一处2.2X0.4平方米的血迹。车体下压有渝DJ6696号和渝D6N678号2辆普通二轮摩托车，事故右侧和尾部，有装载的金属架子货物，面积14X6.3平方米。由S106线转入X344线的匝道起至右后轮外侧有一条35.1米的轮胎压痕。
图2 事故现场车辆侧翻情况
（二）检验、鉴定情况。
1.重庆市安心司法鉴定中心司法鉴定意见书渝安心鉴〔2020〕车检鉴字第1077号文件证实：冀T56436号重型货车传动、转向系统性能有效；行驶系统不符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》的规定；整车制动效能下降。鉴定查明：肇事货车第三、四轴同轴轮胎花纹不一致，左侧第三轴内轮胎面磨蚀严重，部分胎面已不见胎纹；左侧第三轴制动鼓壁有黄褐色锈斑，制动蹄片表面磨蚀痕迹陈旧，其厚度为8.5mm，系制动鼓与制动蹄片未发生摩擦所致；左侧第四轴制动鼓外侧表面呈暗红色，内壁由大量龟裂纹，系制动高温所致存在的热衰减现象。
2.重庆市安心司法鉴定中心司法鉴定意见书渝安心鉴〔2020〕车速鉴字第339号文件证实：冀T56436号重型货车发生事故时行驶速度应为38km/h。
3.重庆市江津区公安局物证鉴定所鉴定书江津公鉴（交通病历）第〔2020〕43、45、46号分别证实：刁富英、黄安容、周成贤均3人因颅脑和胸腹部损伤死亡；第〔2020〕44号证实：王真元因颅脑和胸腹部损伤及下肢毁损伤死亡。
4、重庆市公安局物证鉴定中心检验报告渝公鉴（乙醇）〔2020〕32414号证实：王鸿真发生交通事故时血液中的酒精含量为0mg/100mL。
四、事故原因及责任认定
（一）事故原因。
驾驶人王鸿真驾驶制动系统安全机件不符合技术标准的冀T56436重型货车上道路行驶，在下坡行驶过程中，操作不当致车辆失控向右侧翻，碰撞挤压人行道上的行人及财物，其行为是造成此次事故的直接原因。
（二）事故责任认定。
王鸿真驾驶安全机械性能不符合技术标准的机动车上道路行驶，且行驶过程中操作不当导致车辆侧翻的行为，违反了《道路交通安全法》第21条、第22条第一款的规定，应承担此次事故全部责任。
五、监管部门存在的问题
经调查：相关行业及属地监管部门存在以下问题：
（一）江津区交巡警支队勤务六大队。
1. 未严格落实支队调度整治通知。
2020年5月30日、6月2日勤务六大队辖区接连发生两起亡人事故。为此江津区交巡警支队于2020年6月10日向勤务六大队下达关于事故多发的调度整治通知，要求围绕桥梁、临水、长下坡等危险路段，拉网排查治理交通安全设施和警示提示标识设置等方面的隐患；要求紧盯重点道路和事故多发道路，采取定点设卡和流动巡查等方式加大路检路查力度。勤务六大队接通知后未按照通知要求，开展隐患排查治理和路检路查工作。
2. 对事故路段隐患排查不到位。
事故路段行道树茂盛遮挡标识标牌及视线，勤务六大队在隐患排查中未发现该隐患，未向支队上报，也未向白沙镇政府移送该隐患。事故路段设置的速度反馈仪自2017年以来一直损坏失效，勤务六大队虽发现该隐患存在，但未向白沙镇政府移送该隐患，也未上报支队对该隐患进行督促整改。
3. 对事故路段过境货车数量大的情况未开展风险研判。
勤务六大队每月针对辖区内交通事故的发生时间、形态、违法行为、车辆类型等进行了分析研判，但未对危险路段的风险形势进行分析，未对事故路段坡度大，过境货车数量大，外地司机不熟悉路况等风险未进行研判。
4. 勤务安排不合理。
勤务六大队每日安排两个班负责勤务巡逻，其中主班负责辖区内交通事故处理、交通秩序维护工作，勤务巡逻班（副班）负责辖区巡逻、增援主班事故处理、交通秩序维护、交通勤务工作。巡逻时间为上午9时至12时，下午2时30分至17时30分，未安排在上下班高峰期进行路面管控，未根据调度通知进行勤务调整。
（二）江津区交巡警支队。
1. 对下属大队履行职责督促不力。
江津区交巡警支队虽然向勤务六大队下达了调度整治通知，要求加强对事故路段的路面管控，加强隐患排查治理，但未对六大队落实调度通知的情况进行督促。
2. 对事故路段风险管控不力。
事故路段作为江津区交巡警支队认定的重点关注路段，在改道建议因财政资金不到位未能落实的情况下，江津区交巡警支队未采取其他措施对事故路段风险进行管控。
3. 对全区道路交通安全风险研判不够充分、全面。
江津区交巡警支队每季度开展一次风险研判，对事故多、车流量大等风险较大的路段重点关注、重点调度。但江津区交巡警支队未与高速卡口、高速公路执法部门建立联动机制，未对高速下道货车数量、时段等进行分析研判并有针对性地调整勤务安排。
如：经调查组调查，事故路段紧邻G93成渝环线高速白沙镇收费站，每天均有大量货车（2019年255621辆，2020年截止7月28日93262辆）从高速下道途径该路段，且大多数为不熟悉该路段的外地货车，具有较大的事故风险。
（三）白沙镇政府。
1. 对事故路段隐患排查治理不到位。
白沙镇政府在4月22日对事故路段进行了隐患排查，发现了减速带损毁等隐患，未发现行道树茂盛遮挡标识标牌及视线的隐患，未进行隐患登记，未对损毁的减速带进行修复。白沙镇政府在2019年5月对事故路段安装了防撞隔离栏和减速带，此后未再对该路段进行隐患整治。事故路段设置的速度反馈仪自2017年以来一直损坏失效，白沙镇政府发现后未进行整治。
2. 对事故路段风险研判不到位。
白沙镇政府通过研判认为事故路段车流量大，过境车辆多，向区政府报告建议改道。在改道建议因财政资金不到位未能落实的情况下，白沙镇政府未研究采取其他措施对事故路段风险进行管控。针对事故路段减速带易损毁、标识标牌对过境货车提示不明显等问题，白沙镇政府未研究采取其他措施消除事故路段安全隐患。
（四）江津区政府。
1. 对全区道路交通安全研判不足，重视不够。
2006年以来，江津区共发生较大事故24起，其中较大道路交通事故17起，死亡60人。自2014年以来，江津区共发生9起较大道路交通事故，每年均有较大道路交通事故发生（包括生产安全事故和非生产安全事故）。江津区政府在事故发生后未组织对全区道路交通安全进行研判和部署，对道路交通安全工作重视不够。
2. 区级部门对白沙镇政府督促指导不力。
白沙镇作为国家行政体制改革试点镇，江津区政府各部门将大量审批及执法权限下放到白沙镇政府，但仅在下放权限时组织进行了培训，日常未对白沙镇政府审批及执法进行指导和督促，导致白沙镇政府执法人员业务能力不足。
3. 对事故路段管理权责不明。
事故路段于1998年按城市道路投资标准建设，2017年作为市政道路由江津区交通局移交给白沙镇政府。江津区交通局从未参与该路段建设管理养护工作。该道路自1998年至2017年，养护管理责任主体不明。
六、对有关责任人员和单位的处理意见
（一）建议追究刑事责任人员。
王鸿真，冀T56436号重型仓栅式货车驾驶人，驾驶安全机械性能不符合技术标准的机动车上道路行驶，且行驶过程中操作不当导致车辆侧翻的行为，涉嫌交通肇事罪，建议公安机关依法追究其刑事责任。
（二）对监管责任人及责任单位的处理建议。
1. 建议江津区纪委监委对江津区交巡警支队勤务六大队、江津区交巡警支队、白沙镇政府负有领导责任的人员进行调查处理。
2. 建议江津区公安局向江津区政府作出书面检查。
3. 建议白沙镇政府向江津区政府作出书面检查。
4. 建议江津区政府向市政府作出书面检查。
七、事故防范措施及建议
（一）江津区政府。
江津区幅员面积较大，辖区内各级道路里程较长，近年来较大道路交通事故频发，道路交通安全形势严峻。建议江津区政府进一步加强全区道路交通安全形势研判，加强对各相关部门的督促指导，明确任务分工，督促工作措施落实。要加快推动事故路段改道整治，着力解决该路段坡度大、车流量大，过境车辆多等安全隐患，有效预防和减少道路交通事故发生。
（二）江津区交巡警支队。
此次事故反映出过境货运车辆驾驶人对我市道路状况不熟悉的问题，建议江津区交巡警支队与高速卡口、高速公路执法部门建立联动机制，加强对过境货运车辆的流量分析研判、安全宣传提示，加强巡逻管控力度，强化路检路查，严查超速、超载、疲劳驾驶等严重违法行为。要进一步督促下属大队严格落实调度通知等工作要求，确保工作取得实效。
（三）白沙镇政府。
调查发现事故路段隐患排查治理不到位，建议白沙镇政府进一步加强辖区内所管道路的隐患排查治理工作，及时发现并治理道路安全隐患。要进一步重视重点突出隐患治理的及时性，简化道路隐患治理的审批流程。要加强对基层执法人员、巡查人员的教育培训，提升执法人员发现问题、解决问题的能力。
（四）交通运输主管部门。
事故反映出货运车辆安全维护保养不到位，车辆安全隐患突出。虽然该事故车辆属于市外车辆，但我市交通运输主管部门应吸取此次事故教训，进一步加强宣传提示，充分利用各类行政管理、服务平台载体，提醒运输企业或车主按期维护和检测车辆，保证车辆技术状况良好，从源头杜绝带病车上路所存在的交通安全隐患。要进一步加强安全监管，完善全市汽车维修行业信息化管理系统，提高行业管理信息化水平及时发现车辆安全维护过程中出现的各类问题，督促企业落实整改。
江津区白沙镇“6·21”较大道路交通事故调查组